鲁盈“从络论治”抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害经验

傅文宁 鲁 盈

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎是以小血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组多脏器受累的系统性疾病，由于肾脏血管丰富，成为最常受累的脏器。本病以血尿为主要临床表现，多伴蛋白尿，常伴发热、乏力、贫血、消瘦等非特异性临床症状，是临床肾脏病之疑难危急重症。

1 用络病理论阐释ANCA相关性小血管炎肾损害

中医传统典籍中没有与本病相类似的病名，现代多数医家依据其临床表现将其归于“尿血”“水肿”“癃闭”等范畴。鲁盈主任中医师认为，本病与络病关系密切，与肾血管网逐层细分、相互连通的结构特征十分相似，络脉从经脉中支横别出，把经脉中纵向运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组织，以维持人体正常的生命活动。但其逐层细分、络体细窄结构特点决定了络中气血环流缓慢，易于为各种致病因素所滞留积聚，难以清除，从而出现易滞易瘀、易入难出、易息成积的病理特点。肾脏作为一身血络最丰富的器官之一，其络脉又具有细小而密集的特点，决定了其在病理上更容易因络脉不通而致病。鲁主任分析，一则邪气袭络，使热毒、湿热、血瘀、痰湿等诸邪郁滞于络中，阻碍气血运行、津液输布，导致络脉阻滞，诸症由生；另因久病入络，肾络亏虚，肾络气虚则鼓动无力，津液停滞，血液流缓，故痰湿、瘀血阻于肾络，导致肾脏功能受损。因此，络脉阻滞是ANCA相关性小血管炎肾损害的中医病理基础。亦有学者指出痰(湿)、瘀、毒阻络是络病病机关键[1]。鲁主任认为，本病的病位在血络，基本病理是络脉阻滞，病机特点是本虚邪实。疾病过程中有因虚致实，也有因实致虚，如此反复，使病情迁延，难以治愈。

2 辨治把握“通”与“补”

清代医家叶天士在《临证指南医案》中提出络病“初为气结在经，久则血伤入络”，是“久病入络”“络病以瘀为要”的重要理论依据。《素问·调经论》云：“病在脉，调之血；病在血，调之络。”王永炎院士认为[2]：治络之法，当从实论治，以通为补；又因为“久病入络”所致诸病多具有胶着痼结之特点，因而还要遵循“久病当以缓攻，不致重损”的原则。国医大师邹燕勤也提倡和络之法，认为肾病皆有血气郁滞、运行不畅的病理基础，久病入络，应从血分求治，运用活血和络法可以显著提高临床疗效[3]。鲁主任认为，ANCA相关性小血管炎肾损害“虚”与“实”贯穿整个疾病始终，主张治疗上应把握好“通”与“补”的辩证关系。本病在中老年高发，患者正气日渐衰弱，即使在疾病初期以实邪为主阶段，也切不可用药过猛，伤及正气，即谓“缓攻”；而在疾病后期以正虚为主阶段，亦不能单纯滋补，避免邪实滞留，须辅以通络，即谓“通补”，强调补应通补，攻应缓攻，通补活络。由于本病的病位在血络，无论急性期还是慢性期均与“瘀血”密切相关，需重视瘀血在本病中的地位，根据患者具体病情选用不同类型的活血化瘀药，如当归、丹参、地黄、鸡血藤、赤芍、川芎、红花、三七、牛膝、泽兰、大黄、水蛭、三棱、莪术、桃仁、地龙等。同时，临床上还应根据气血阴阳虚损以及兼夹感邪进行辨证，具体施以活血通络、祛风通络、化湿通络、解毒通络、补气通络、补血通络、温阳通络、滋阴通络等法，使肾络通畅，诸症渐消。

3 小结

尽管近年来随着新型免疫抑制剂的应用，提高了本病的临床缓解率，但当前系统性小血管炎肾损害的临床疗效仍不尽如人意。鲁盈主任中医师主张，在本病活动期应以清热解毒、活血化瘀为主，以减轻全身炎症反应，缓解临床症状，防治多系统损害；在疾病的缓解期应以益气滋阴、养血和血为主，重在固护正气，减少病情复发；当疾病进展至终末期肾病时，则按照“慢性肾衰”进行相应辨治，以有助于提高本病的临床疗效。