老年人要警惕 型糖尿病
——专访郑州大学第一附属医院内分泌科主任李华

2 型糖尿病老年人的典型症状

老年糖尿病患者的特点之一就是症状不特异不典型，常常会出现疲乏无力、思维不清、身体活动障碍、多嘴饶舌、体重减轻等症状。

我们在临床最常见的是老年人因白内障找眼科医生诊治，发现有糖尿病视网膜病变，转诊至内分泌科才发现患有糖尿病；同时一般急诊科收治的昏迷患者都会监测血糖，非酮症高渗综合征常见于老年糖尿病患者，有一部分患者因昏迷住院后才发现患有糖尿病。另有一部分老年糖尿病患者唯一的症状是不明原因的消瘦或不明原因的心理及精神障碍，常被误诊为“恶性肿瘤”或“精神病”。

老年糖尿病患者的特点之二就是多病共存。老年人群中40%～50%患有高血压病，30%～50%患有血脂紊乱，腹型肥胖比单纯体质指数（BMI）增高在老年患者中更常见。同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）的老年人高达30%～40%。老年糖尿病患者同时患有与年龄相关的疾病组合，包括智能和体能的缺陷、自伤和他伤防护能力的下降、跌倒和骨折风险的增加、认知障碍和抑郁、尿失禁、疼痛、用药过度等问题。

老年糖尿病特点之三是易出现低血糖。低血糖的典型症状为乏力、心慌、手抖、头晕、饥饿、烦躁、抽搐、焦虑，严重低血糖对神经系统影响很大，可发生昏迷(低血糖昏迷)，昏迷6小时以上可造成不可恢复的脑组织损坏，甚至死亡，即使抢救过来也是植物人。李华主任说：“当我上班初期的时候，遇见过一个女患者，正准备出院，突然间出现意识丧失，手脚冰冷，内分泌科的护理人员非常有经验，立即给予静脉推注高渗透葡萄糖溶液，等大夫来到病房，患者意识已经慢慢恢复。提问患者刚刚发生的事情，完全没有记忆。用老人的俗话说，低血糖相当于患者到鬼门关转了一圈。老年糖尿病发生低血糖时，常常无自觉症状或者不典型，有一位门诊就诊的老年患者描述：总是外出活动时间断出现眼前白茫茫一片，看不清人脸。追踪他的血糖变化，发现在外出活动期间出现低血糖，只是患者及家属没有意识到这个问题。低血糖包括清醒低血糖和睡眠低血糖，研究发现，睡眠低血糖占全部低血糖的一半，睡眠低血糖是不能察觉的，即便是在清醒状态下发生的低血糖也仅有一半是可以察觉的。从这里我们就可以看出近3/4的低血糖的发生是未察觉的，这更大大增加了低血糖的危险性，因此也是希望我们的老年患者及医务人员更为关注的问题。”

2 型糖尿病对老年人群的危害

随着年龄的增加，老年人存在多病共存的特点，糖尿病可引起大血管及微血管病变。据国际糖尿病联盟2013年公布的数据，全球有510万人死于糖尿病相关疾病，占总死亡人数的8.39%。我国近年来研究报道糖尿病的病死率明显增加，10、20、30年间分别增长1.12倍，糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.4～6.8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群明显增加。主要死亡原因在欧美国家是心血管疾病，国内报道是心、脑血管疾病，其次是恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭。60～70岁以恶性肿瘤排位最前，80～90岁心血管疾病、肺部感染升至最高。高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。

老年2 型糖尿病的治疗目标

李华主任介绍：老年糖尿病与一般成人糖尿病的治疗目标是相似的。近期目标主要是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标是通过良好的代谢控制预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。

老年2型糖尿病防治全球指南降糖治疗的一般原则有以下几点：

1.血糖控制目标需个体化考虑患者的功能状态、并存疾病尤其并存的心血管疾病、低血糖发作史及发生风险，以及已存在的微血管并发症。

2.仅靠生活方式干预无法维持血糖水平达标时，开始口服降糖药物治疗。

表1：老年糖尿病患者身体功能状态和预期寿命分类

表2：老年2型糖尿病患者的常规血糖目标

3.在使用降糖药物的过程中，始终维持生活方式干预。

4.在选择降糖药物前，与患者个人及主要护理人员讨论降糖目标以及药物剂量、方案和药片负荷。

5.在起始和增加药物治疗时，采用“低起始、慢加量”的原则，并在至多3个月的试用药期内监测每种起始或加量药物的治疗反应。

6.考虑中止无效或不必要的治疗。

7.在选择药物时应考虑费用及风险（风险包括不良事件、低血糖、体重增加或降低、需要护理人员、对恶化肾功能或肝功能的影响、胃肠症状）获益比。

老年2型糖尿病的生活方式干预

老年2型糖尿病基础治疗包括教育和管理、饮食和运动两方面。教育和管理是提高糖尿病治疗水平的重要举措，老年人丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观及生活习惯，有效的糖尿病知识的宣传可以提高老年人的依从性。饮食和运动干预是有效的，但对于老年患者而言，需注意一些特殊问题。人体进入老年阶段后，代谢水平随着年龄的增长而逐渐下降，同时运动技能也逐渐降低。老年糖尿病患者的饮食管理应当保证所需热量供给、合理调配饮食结构（适当限制甜食，多进食能量密度高且富含膳食纤维、升血糖指数低的食物）和进餐模式（少吃多餐、慢吃、后吃主食），以保持良好的营养状况、改善生活质量。老年糖尿病患者的饮食结构中，碳水化合物供能应占50%～60%，没有肾脏限制时，蛋白质的每日摄入量应为1.0～1.3克/千克体重，推荐以蛋、奶制品、动物肉类和大豆蛋白等优质蛋白为主。具体的配置需要因人而异，适合老年人个体差异大的需求。

老年患者的运动管理更需要个体化。一般情况要遵循以下几点：

1.持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上。

2.量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄。

3.有氧运动及抗阻运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动。

总之，个性化、全面的生活方式干预对于糖尿病的预防具有明确的有效性。