输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾大体积结石的效果观察▲

王 坚 周大庆 江 波 林 俊

(中国人民解放军303医院泌尿外科，广西南宁市 530000)

《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐输尿管软镜治疗肾结石的适应证是结石最大直径小于2 cm，而铸型结石的治疗首选是经皮肾镜碎石术[1]。但随着设备的完善，技术水平的提高，部分直径大于2 cm的结石也可通过输尿管软镜进行治疗[2]。我科自2013年6月开展输尿管软镜技术以来，截至2017年5月，已完成输尿管软镜碎石手术1 200余例，手术效果理想。本文将结石最大直径大于3 cm的患者挑选出来进行分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年6月至2017年5月肾结石最大直径大于3 cm患者46例为观察组，其中男28例，女18例，年龄27～65岁，平均43岁；结石最大径3～6 cm；完全铸型结石17例，部分铸型结石29例；无积水32例，轻度肾积水14例；孤立肾结石9例。另取同一术者在同日或近期所行输尿管软镜碎石手术患者46例为对照组，其中男30例，女16例，年龄22～67岁，平均41岁；结石直径1～2 cm；无积水20例，轻度积水18例，中度积水8例。全部患者均行血、尿常规检查、尿培养、肝肾功能等常规术前检验，行静脉肾盂造影，部分患者行CT平扫或三维重建。术前常规抗感染治疗2～3 d，对感染急性发作期患者，抗感染治疗至症状平稳，复查血常规正常，尿常规明显好转才予以手术。

1.2 手术方法 观察组及对照组手术均由同一术者操作。手术全部采用全麻，取膀胱截石位，预先留置双J管者先拔除双J管，再行输尿管镜检查，了解输尿管情况，扩张输尿管，留置斑马导丝，沿导丝放置COOK外径F14、内径F12的输尿管鞘，抽出导丝，不放置安全导丝，经输尿管鞘放入软镜，输液泵灌注，软镜进水阀门调节至适当流量，用200 μm光纤进行碎石。钬激光能量根据结石硬度进行调节，用蚕食法进行碎石，尽量使结石粉末化，手术时间控制在2 h内，如残留结石较多予留至二次手术。碎石结束后用套石篮套取部分结石进行结石成分分析。根据手术时间及输尿管鞘放置情况套取全部或部分碎石。术毕留置F5双J管，术后1个月拔除。

1.3 观察指标 记录两组病例的手术时间、结石清除率以及术后并发症如发热、感染性休克、石街形成等相关指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间及并发症发生率比较 观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05)。两组结石清除率、术后发热率、石街形成率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间及并发症发生率比较

2.2 手术情况 两组各有一例首次放置输尿管鞘失败，予留置双J管2周后再次手术，输尿管鞘顺利放置，其余患者均一次放鞘成功，部分患者输尿管较紧，输尿管鞘只到达输尿管上段，未放达肾盂输尿管连接部。观察组患者一次手术治愈36例，两次手术8例，3次手术1例，4次手术1例，无感染性休克发生。对照组46例均一次完成手术，无感染性休克发生。

2.3 典型病例 以下为1例完全铸型结石患者影像资料。图1为术前腹部平片；图2为术前静脉造影；图3为术后第二天，输尿管末端有石街形成；图4为输尿管软镜碎石术后1个月，碎石完全排出。

图1 术前腹平片

图2 术前静脉造影

图3 术后第二天石街形成

图4 术后1个月碎石完全排出

3 讨 论

临床指南推荐的输尿管软镜碎石术适应证是结石长径小于2 cm，但是有术者也尝试了长径大于2 cm结石的输尿管软镜手术，认为输尿管软镜处理2～4 cm的结石也是可行的[3]。铸型结石为不规则结石，可有多个分支，因此单纯从X光片上的二维平面来计算结石大小是不科学的，有的完全铸型结石从上极一直填充到下极，B超或X线上显示长度达5～6 cm，但是肾盂及肾盏狭长，无明显扩张，这种结石的负荷量甚至不如一颗直径2 cm的球形结石。因此不宜单纯用B超或X线上测量的长度判断是否可行输尿管软镜手术。本组有5例B超测量长径都超过5 cm的患者，实际碎石时间均不超过1 h。因此计算结石量最好的方法是测量结石体积，但目前计算结石体积的方法很繁杂，难以在临床上推广使用。结石CT三维重建是评估结石量较好的方法，虽然不能直接给出结石的体积数据，但术者通过术前阅片，可以比较直观地估计结石总量，对手术方式的选择具有重要参考意义。

对孤立肾患者来说，手术安全相对取尽结石来说更为重要。多数患铸型结石的肾脏其肾积水并不严重，甚至无积水，行经皮肾镜穿刺难度大、风险高，一旦出血需行介入栓塞，极易导致肾功能不全。输尿管软镜基本无出血风险，严格控制感染情况下相对安全，结石量大时则分期进行。本组孤立肾患者有9例，有3例分两次手术完成，1例行3次手术完成，术后复查肾功能无损害、加重。因此，孤立肾结石是输尿管软镜较好的适应证。

大体积结石特别是铸型结石多数为感染性结石[4]，结石包裹细菌，结石粉碎后细菌及毒素释放出来，再加上手术时间相对较长，容易导致尿源性败血症。因此术前抗感染治疗极为重要。我们的经验是不管术前是否有感染，只要是铸型结石则予常规抗感染治疗2～3 d；对感染严重者，务必抗感染治疗至尿常规检查白细胞明显改善，方可手术。如果手术时间超过2 h，必要时术中加用一次抗生素。肾内灌注压力过高引起病菌返流入血是导致术后败血症的主要因素，因此术中控制灌注流量至关重要[5]。本组全部采用灌注泵灌注，术中将软镜入水阀门调至保持术野清晰的最小程度，使肾内压力尽可能降至最低。两组共92例患者只有9例术后体温超过38℃，无一例败血症发生。

大体积结石在钬激光碎石过程中有较多粉末产生，如果这些粉末化的结石无法排出，在灌注液冲洗下整个肾盂会视野不清，严重影响手术进程。因此输尿管鞘务必要放到肾盂输尿管出口，保障引流通畅，部分粉末化的结石容易排出，改善视野，同时还有效降低肾盂压力。Chu等[6]报道，输尿管镜术前留置双J管行输尿管预扩张可有效扩张输尿管，减少手术时间，有利于排石，减少再次手术的概率。我们也观察到，经双J管预扩张后的输尿管较宽松，输尿管鞘容易放置到位。因此，对大体积肾结石，最好是术前留置双J管预扩张输尿管。

如果结石负荷量较大，结石粉碎后会有较多的碎石，对于输尿管软镜术后的碎石是否需即刻取出目前尚无统一要求，有学者认为只要结石足够粉末化，术中可以不用取石[7]。但是，当结石量较多时，碎石堆积在一起，则难以发现较大的结石残留；另外，大量的碎石如果同时涌入输尿管，也容易引起梗阻(如图3)。观察组有5例患者术后出现石街梗阻，均需再次行输尿管镜取石。术中发现除了碎石多、部分碎石直径较大以外，有些结石已经很碎，但和血块或纤维渗出物混在一起，形成类似混凝土样的梗阻。因此，我们认为，对于有大量碎石的手术，术中还是尽量取出部分结石，特别是发现有血块或渗出物和碎石混成团块的，务必取出。段康等[8]发明带负压吸引的鞘，在吸引碎石的同时还能有效降低肾内压力，对一些结石相对松软，碎石后形成较多粉尘的病例特别适用。术中可以增加水流冲洗，无须担心肾盂压力升高，大量的碎石随着水流被吸走，视野明显清晰，有效提高结石清除率。

另一影响手术进度的因素是结石硬度。CT值在1 000 Hu以上的结石多为草酸盐结石[9]，其硬度高，粉末化困难，此时应将激光参数调整为高能低频，尽量将结石碎块化，用蚕食法逐渐缩小结石。当结石量太大，估计短时内无法全部处理时，应及时终止手术，否则，手术时间过长不但增加手术风险，而且大量的碎石也容易引起排石困难，易导致石街梗阻。观察组单次手术时间基本控制在2 h内，如结石仍很多，予留置F5双J管，一周后再行二期手术。

综上所述，输尿管软镜治疗直径大于3 cm的结石是可行的。但就目前条件而言，输尿管软镜治疗大体积结石仍有一定难度，有器械原因的限制，也有操作者水平、经验的制约。随着科技水平的不断发展，设备不断完善，输尿管软镜广泛使用后术者经验的积累，大部分的肾结石可以通过输尿管软镜得到有效治疗。