预见性护理干预预防B超引导深静脉置管术中并发症的效果观察▲

李 萍 袁斌毅 黄玉红 吴志坚

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁市 530021)

深静脉置管术是指经皮颈内静脉或锁骨下静脉穿刺入上腔静脉的操作，或经皮穿刺入股静脉，是危重、大型手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压(CVP)测量、输液、输血、血液透析、化疗和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一[1]。而预见性护理是以提高深静脉置管效果为目的的全程优质服务，预料置管过程中及结束后可能出现的潜在问题，作出准确的护理判断，可以减少并发症的发生，使患者获得最佳的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院置管室2016年1月至2018年1月行深静脉置管的180例患者，按照随机分组的原则分观察组和对照组，各90例。观察组男52例，女38例，年龄31～68(43.7±10.4)岁；文化程度：小学10例，初中20例，高中26例，中专及以上34例；行颈内静脉置管72例，股静脉置管18例。对照组男49例，女41例，年龄25～74(45.1±7.2)岁；文化程度：小学12例，初中22例，高中24例，中专及以上32例；行颈内静脉置管76例，股静脉置管14例。患者均经病理检查确诊为恶性肿瘤，均签署置管知情同意书。两组患者的性别、年龄等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管材料及方法 置管材料选择深圳益心达公司生产的16G单腔中心静脉导管，穿刺过程按规程进行，严格执行无菌技术操作规范，由经验丰富的临床医生进行穿刺。因锁骨阻碍了超声视野，两组患者均选择颈内静脉或股静脉穿刺[2]，穿刺前按要求摆好体位。颈外静脉穿刺：患者去枕平卧，肩下放一小枕，使头尽量后仰偏向一侧。股静脉穿刺：患者取仰卧位，臀部垫高，下肢轻度外展外旋，关节稍弯曲，穿刺点周围局部麻醉后进针，超声引导下，确定最佳穿刺部位及进针角度，针尖刺破静脉前壁见血后置入导丝导管，最后经超声确认导管位置正确后，将导管缝合在患者的皮肤处，并用无菌敷贴把外露显现部分妥善处理好，防止导管意外脱落。

1.3 护理方法 对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上给予预见性护理。

1.4 观察指标 统计两组患者在深静脉置管过程中及置管结束后的并发症发生情况，比较两组置管成功率、并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0统计学软件对数据资料进行处理，计数资料用百分率(%)表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

由于操作者技术熟练，又有实时B超引导，各项护理措施到位，两组患者在置管室未发生气胸、血胸、导丝滞留体内、导管断裂、猝死等严重并发症。观察组一次穿刺成功86例，二次穿刺成功4例，穿刺成功率100%；对照组一次穿刺成功78例，二次穿刺成功3例，10例穿刺失败，穿刺成功率90%，观察组置管成功率明显优于对照组(χ2=7.485，P=0.006)。观察组并发症发生率为13.33%(12/90)，明显低于对照组的32.22%(29/90)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=9.138，P=0.003)。见表1。

表1 两组患者深静脉置管并发症情况 [n(%)]

3 讨 论

3.1 置管前的预见性护理 置管前向患者介绍深静脉置管的优点、操作过程和注意事项，消除患者恐惧心理，以积极的心态配合治疗。具体如下：①接到患者置管预约单后，要查看患者的置管同意书，是否有患者和医生签名，了解置管部位，安排好置管时间，急诊、手术患者优先安排；②查看电脑医嘱，了解患者病情及凝血功能和血黏稠度情况，防止置管后穿刺点渗血不止或导管阻塞；③患有感染性疾病的患者在置管申请单上要注明感染情况和感染菌种，合理安排置管时间并按标准预防，采取相应防护措施，置管后用品严格终末消毒；④置管患者术前在病房做好术野备皮工作，以免引起感染或更换透明贴时因粘住毛发引起疼痛；⑤危重患者备好抢救药物和设备。

3.2 操作过程的预见性护理 操作过程中常见的并发症有：误入动脉、局部血肿、导管异位引起异位输液、导丝滞留以及损伤周围脏器引起气胸、血胸、猝死等。

3.2.1 误入动脉 颈内静脉与股静脉穿刺时误穿动脉较多，可能与此两处动脉与静脉距离较近穿刺技术不熟练有关。预防措施：加强操作技术培训，实时B超引导置管，如穿刺过程误入动脉，应快速拔出穿刺针，用纱布按压穿刺点5～10 min后再另行穿刺。

3.2.2 局部血肿 因反复穿刺损伤血管，误入动脉后没有充分压迫止血；另外颈内静脉置管导致患者不舒适感增加，尤其体型肥胖者，颈部活动增加，穿刺点出血引起局部血肿[3]。预防措施：如发生局部血肿，嘱患者头颈部不要过度活动；如有出血应及时更换敷料，并用砂袋局部压迫止血，必要时可进行局部缝扎，并与病房责任护士交班，嘱病房各班护士注意观察病情。

3.2.3 异位输液 与操作者技术不熟练致导管固定不牢、缝线脱落至导管异位而发生。预防措施：操作者应熟练掌握解剖位置及置管技术，置管结束时超声确认导管位置，输液前后和日常导管维护时需抽回血，如无回血要查找原因，否则不能进行静脉输液。

3.2.4 导丝滞留 导丝滞留体内可导致血管和心脏撕裂、血栓形成和其他器官损伤[4]。发生原因为操作技术不熟练、责任心不强或穿刺包设计不合理。预防措施：操作结束时详细清点穿刺包内器械，至少包括导丝、扩张导管和穿刺针。

3.2.5 脏器损伤 损伤周围脏器可引起气胸、血胸或呼吸、心跳骤停，这与操作中过重压迫颈动脉窦有关，置管时损伤重要脏器及血管也可导致猝死[5]。预防措施：置管过程中要密切观察患者的全身情况，如患者出现呼吸困难、紫绀、心律失常、呼吸、心跳骤停等症状时，要配合医生采取相应的急救措施。

3.3 置管结束后的预见性护理 与深静脉置管后有关的并发症有感染、血栓、导管堵塞、导管脱出及断裂等。

3.3.1 预防感染 导管相关性感染的主要因素是局部穿刺点及深静脉导管的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等。严格无菌操作及规范地进行导管的日常维护尤为重要，发现穿刺点有红肿、渗液要及时更换污染的敷料，肝素帽有血迹时立即更换，有发热、寒战等异常现象，应报告医师给予及时对症处理。

3.3.2 预防血栓及导管堵塞 由于肿瘤患者的血液存在高凝现象，所以容易发生静脉血栓及导管堵塞情况[6]。因此患者输液前后及进行导管维护时用10 mL以上注射器抽回血，输入刺激性药物后用100～250 mL生理盐水冲管，输液结束用0～50 U/mL肝素钠盐水5～10 mL正压封管；责任护士每天密切观察穿刺部位皮肤情况，发现肿胀、发热等异常情况及时报告医生并做血管B超检查。如有血栓形成要行溶栓治疗后才能拔出导管，还要预防拔管时血栓脱落栓塞重要器官。

预见性护理是护理人员根据患者的详细情况有预见性地选取防范措施及应对方法来降低患者治疗后并发症的发生率，可进一步提高护理质量和安全性[7]。本研究给予深静脉置管患者预见性护理，通过给予置管前心理干预及风险评估，置管过程中及置管后并发症的预见性护理干预措施，置管成功率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，提高了护理质量，保证了医疗安全，值得临床推广应用。