儿童肝脏巨大局灶性结节性增生的诊治

李长风 管考平 关毅 于涛 缑文斌 雷全国 张雷

肝脏局灶性结节性增生(focal nodular hyperlasia,FNH)是临床上较少见的良性肿瘤样病变，多发生于年轻女性[1-2]，在儿童临床病例罕见，病因至今尚不清楚。巨大FNH通常与肝脏恶性肿瘤有类似的临床症状和体征，临床上易混淆。自2008年以来，我院共收治6例儿童肝脏巨大FNH，现分析报道如下。

资料和方法

一、一般资料

自2008年1月至2017年1月，我院和首都儿童研究所附属儿童医院共收治肝脏巨大FNH患儿6例，男4例、女2例。年龄3～9岁，平均年龄6岁。临床表现为腹痛和腹胀2例，发现腹部包块2例，B超偶然发现肝脏占位病变1例，1例出生后即发现腹部包块。6例定期复查B超，包块逐渐增大伴有发热、呕吐、进行性消瘦等症状。

影像学检查：6例患儿术前均行B超检查(图1)，均提示肝脏均匀低回声结节，边界清楚；所有患儿术前均行增强CT检查(图2)，CT平扫见病灶呈低密度或等密度影，边界清楚，增强扫描病灶均匀强化。

实验室检查：术前所有患儿均行血清甲胎蛋白(AFP)测定，均为阴性；血红蛋白测定提示2例存在轻、中度贫血；肝功能检查提示2例天冬氨酸氨基转移酶轻度升高，1例丙氨酸氨基转移酶轻度升高；全部患儿血清总胆红素和直接胆红素正常。6例儿童肝脏FNH临床资料见表1。

二、治疗方法

所有患儿均在充分术前准备后全身麻醉下手术，具体术式通常根据肿瘤大小、位置及有无肝硬化等情况选择。界限清楚可选择肿瘤局部切除术，但必须保证切缘干净；界限不清楚，应选择包括肿瘤及周围部分正常肝脏的肿瘤局部切除术。若病变局限在肝一叶或一段，可选择肿瘤在内的规则肝切除术。其中肝左三叶切除2例，肝左外侧叶切除2例，肝Ⅴ～Ⅵ段切除2例，无手术死亡及术后严重并发症。术中均行快速病理检查：诊断肝脏FNH。切除肿瘤大体标本(图3)表面呈结节状，切面灰黄色，病灶中央为星状瘢痕组织。

结 果

6例患儿均顺利完成手术，完整切除肿瘤。手术时间60～125 min，平均手术时间(65.5±15.5) min。出血量30～105 ml，平均(60.5±10.5) ml。其中1例行输血治疗。患儿均恢复良好，术后5～7 d痊愈出院。术后病理均诊断为肝脏FNH，镜下见肝细胞增生，小胆管增生及炎性细胞浸润(图3)。所有患儿随访6～14个月，腹部B超检查无肿瘤复发。复查AFP均正常，患儿生长发育良好。

图1 FNH的超声表现

图2 FNH的CT表现

讨 论

在小儿原发性肝脏肿瘤中，恶性肿瘤占57%、良性肿瘤占43%。肝脏FNH是相对少见的肝脏良性肿瘤，约占小儿肝脏良性肿瘤的2%[3-4]，男女比例为4∶11[5]。FNH的病因不清，目前认为是肝细胞对局部血液动力学异常产生的一种非肿瘤性增生性反应，血液动力学异常多为局部血管畸形或血管损伤所致。分子生物学研究表明， FNH患者存在如抑癌基因缺失等基因异常现象。近年研究认为因炎症、创伤导致肝组织局部血供减少，肝细胞对局部血供减少和血管异常而产生一种反应性增生，而非真正肿瘤。

FNH患儿临床上无特异性症状，部分患儿可有上腹隐痛不适、腹胀等症状。肝功能多数无异常，血清AFP正常。巨大FNH较为罕见[6]，但对于巨大FNH术前诊断需要与肝母细胞瘤、肝细胞肝癌鉴别。

图3 FNH的大体标本(A)和FNH的镜下图片(B，HE×200)

例数性别年龄(岁)症状体征肿瘤性质AFP(ng/mL)手术方式随访(月)预后1男3腹部包块实性正常Ⅴ～Ⅵ段切除8无瘤存活2男5B超发现实性正常左外叶切除10无瘤存活3女6腹痛和腹胀实性正常Ⅴ～Ⅵ段切除6无瘤存活4男6腹部包块实性正常左外叶切除6无瘤存活5男9腹痛和腹胀实性正常左三叶切除14无瘤存活6女7腹部包块实性正常左三叶切除10无瘤存活

(1)FNH：多见于3岁以上儿童，即使肿物很大，患儿营养及发育状态良好，上腹部可触及结节性包块，质硬。血清AFP正常。CT平扫时可见低或等密度肿块，密度均匀，很少见钙化。增强早期，病灶密度明显强化而中央瘢痕区仍呈低密度为典型特征。(2)肝母细胞瘤：发病年龄比FNH小，多3岁以下。患儿病情发展迅速，肿物较大时患儿一般状况差，右上腹可触及弥漫性或结节性包块，质地较硬。血清AFP测定阳性率可达90%以上。CT平扫时可见大圆形、低密度为主的混杂密度肿块，边界清楚，伴出血坏死，增强扫描时可见大片低密度区，常见钙化影，周边晕环强化。(3)肝细胞肝癌：发病年龄与FNH相似，多见于2个年龄组，即3～5岁及10～15岁，多有肝炎病史，患儿乙型肝炎发生率及肝硬化发生率均较高[7]。临床表现原因不明肝区疼痛、进行性肝肿大，腹部可及大结节团块。血清AFP轻度或明显升高。CT平扫时表现不均匀低密度灶，浸润生长，灶内坏死或脂肪变性时密度更低，增强扫描时大部分轻度强化或不均匀强化，钙化较肝母细胞瘤少见[8]。

手术完整切除病灶是治疗儿童巨大FNH的有效方法。FNH是一种良性病变，多数病灶无持续性增大，一般不破裂出血，亦无恶变倾向。对于有典型影像学表现而无症状的患儿可以密切观察，无需特别处置，但对诊断不明确或有临床症状者，建议行病灶切除，手术具有明确诊断和治疗目的。术式包括肝叶或肝段切除、不规则肝切除、瘤体摘除术等。对于手术治疗的适应证，目前尚无一致意见，参考成人手术适应证建议如下：有临床症状者；随访发现结节生长较快者；病灶较大(直径大于5 cm)者；外生性病灶，有出血倾向者；诊断不明确，可疑恶性病变者。儿童FNH预后良好，手术完整切除极少复发，但术后仍需定期随访，以防止复发或恶变。本组6例患儿经术后随访，均未见肿瘤复发，复查AFP均在正常范围。