AIDS合并神经外科疾病的手术治疗经验分析

陈世超，冯恩山，孙际典，曹 杨，李培亮，梁 博，王小永，梁庭毓

(首都医科大学附属北京地坛医院神经外科，北京 100015)

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年4月至2017年6月首都医科大学附属北京地坛医院神经外科收治的确诊HIV感染/AIDS合并神经系统疾病且行手术治疗的患者52例，占我院同期确诊HIV感染/AIDS患者(963例)的5.4%，其中男36例、女16例，年龄22～56岁，平均(25.0±7.2)岁。HIV感染/AIDS诊断标准参照《艾滋病诊疗指南(2011版)》[4]，其中AIDS合并中枢神经系统疾病的诊断同样参照该指南中相应疾病的诊断标准。中枢神经系统病变术前均行头颅磁共振成像、头颅CT检查、AIDS相关脑脊液及血液学检查。52例AIDS合并神经系统疾病患者神经系统症状主要表现为颅内压增高的临床症状，头痛、呕吐45例，其余症状表现为肌力下降27例、感觉障碍9例、偏瘫5例、失语7例、意识障碍13例、癫痫6例、大小便失禁8例。其中存在单一症状15例,两种以上临床症状37例。52例AIDS合并神经系统疾病患者中弥漫性大B细胞淋巴瘤14例，弓形体病8例，弥漫性脑白质病5例，结核球并结核性脑膜炎2例，隐球菌性脑膜炎13例，脊膜瘤2例，脊髓神经鞘瘤2例，桥小脑脚区神经鞘瘤1例,胶质瘤4例，脑膜瘤1例，其中1例弥漫性大B细胞淋巴瘤合并脊髓神经鞘瘤。

1.2AIDS相关实验室检查结果

1.2.2血HIV病毒载量 52例AIDS合并神经系统疾病患者均行病毒载量检测，病毒载量为0～325 000 copies/mL，最高值325 000 copies/mL，最低值8 copies/mL。

1.2.3脑脊液检查 13例隐球菌性脑膜炎患者中脑脊液涂片检查新型隐球菌墨汁染色全部阳性，其中4例隐球菌培养阳性，11例隐球菌抗原检测阳性，8例弓形体病患者脑脊液中弓形虫抗体检测阳性3例。

1.3手术相关情况

1.3.1手术时机 52例AIDS合并神经系统疾病患者中，无明显手术禁忌、身体条件能够耐受，患者签订手术知情同意书后均接受神经外科手术治疗，手术时间为入院或转入我科后1～13 d，术前平均住院时间(5.6±1.2) d。6 d内接受手术治疗患者37例，7～13 d接受手术治疗患者15例。

1.3.2手术方式 52例AIDS合并神经系统疾病患者中，幕上非功能区占位21例，幕上功能功区占位(包括深部占位如脑室内、基底核区)8例，幕下占位6例，以上患者均行颅内占位切除术或活检术，手术过程顺利。其中幕上非功能区占位患者15例行活检术(弥漫性大B细胞淋巴瘤8例，弥漫性脑白质病5例，弓形体病2例)，余6例行肿瘤全切术。幕上功能区占位患者8例中6例行活检术，2例占位行全切术。幕下占位患者6例中4例行全切术，2例行活检术。椎管占位性病变4例均行椎管内占位切除术，均实现全切。隐球菌性脑膜炎13例患者中，行腰大池-腹腔分流术11例，行脑室-腹腔分流术2例。

1.3.3术中注意事项 术前均予以术区备皮，围术期予以头孢呋辛钠预防手术感染，术中注意无菌操作，术中轻柔操作，加强周围脑功能区保护，关颅过程中过氧化氢、稀碘伏冲洗，乙醇二次消毒皮肤。术中严格执行手术操作规范，轻柔、谨慎操作，谨防针刺伤。术中医护人员穿戴防护面罩、防护脚套，专用防护手套，谨防职业暴露。

1.4术后随访 术后7 d，1、6、12个月通过住院、电话以及门诊就诊的方式进行随访，术前原有主诉症状消失以及减轻定义为缓解，术前原有主诉症状未发生改变定义为症状持续，术前原有主诉症状加重定义为症状进展。

2 结 果

2.1术前、术后住院时间 52例AIDS合并神经系统疾病患者，术后住院10～30 d，平均(12.0±1.5) d。

2.2术后并发症 本组患者术后无中枢神经系统感染或手术切口感染，同时未见患者其他机会性感染情况增加。其中1例幕下占位患者术后出现脑脊液漏给予腰大池引流加手术切口清创缝合治疗后治愈。2例患者出现皮下积液，给予抽吸皮下积液、加压包扎治疗后，皮下积液消失。

2.3术后随访 本组患者术后住院期间，临床症状缓解27例(51.9%),包括隐球菌性脑膜炎12例，幕上非功能区占位全切患者6例，幕上功能区占位全切患者2例，幕下占位全切患者3例，椎管占位全切患者4例。23例患者行活检术，活检术后住院期间随访患者临床症状缓解不明显。2例患者术后住院期间症状加重。术后随访：随访12个月，52例患者中临床症状缓解(减轻或消失)38例(73.0%), 症状持续11例(21.1%)，临床症状进展3例(5.7%)，症状进展患者随访期内全部死亡。

本组52例患者中23例患者行活检术，活检术后住院期间随访患者临床症状缓解不明显。但活检明确病理性质后对患者行对症治疗，12个月随访时13例患者临床症状缓解，5例患者临床症状持续，4例患者临床症状进展，1例患者临床症状进展同时随访11个月时死亡。4例临床症状进展患者中2例患者住院期间内原有症状加重，分别于治疗1个月后及3个月后死亡。

3 讨 论

HIV在体内潜伏期长，需经过数年甚至十几年或更长的潜伏期才会导致临床症状，发展成为AIDS。AIDS为全身性疾病，各器官、组织均可受累，其首发症状、初次就诊科室及发现途径没有流行病学特征。AIDS患者因免疫力低下常并发各系统恶性肿瘤。70%～80%的AIDS患者继发中枢神经系统疾病[5-6]，50%为占位性病变[7]。中枢神经系统病变导致临床症状常作为AIDS患者的首发症状。病理类型中弓形体感染、淋巴瘤及多灶性脑白质病最为常见[8]，隐球菌性脑炎、病毒性脑炎、细菌性脑脓肿、转移瘤、结核瘤、胶质瘤等也有报道[5]，其中有17%的患者存在多种中枢神经系统病变共存情况[9]。HIV也可累及脑血管，既往研究表明HIV会导致脑血管内皮功能异常，进一步导致脑血流破坏，全身呈高凝状态，从而引发脑血管意外[10-12]。10%～20%的AIDS患者会出现脑血管意外，其中以局灶性脑梗死为主，也可导致其他脑血管病，如脑出血等。

AIDS合并神经系统疾病患者，神经外科疾病本身成为威胁患者长期存活的重要因素，手术解决AIDS合并神经外科疾病越来越多，而AIDS患者普遍存在心理恐惧，同时临床医师认为AIDS患者总体预后差，寿命短，导致AIDS合并神经系统疾病患者延误最佳治疗时间[13]。本研究总结的52例手术患者术后住院期间临床症状缓解率为51.9%，但明确病理性质后给予对症治疗后临床症状缓解。充分说明及时、正确的手术能改善AIDS合并神经系统疾病患者的临床症状。

本研究随访12个月后，患者总体生存时间延长，行占位全切手术患者、腰大池腹腔分流手术患者及脑室腹腔分流手术患者临床症状缓解率高。行占位活检手术患者临床症状缓解不明显，但明确病理性质后对症治疗，随访12个月后临床症状存在缓解。非功能区占位、幕下占位及椎管占位术后较功能区占位术后临床症状缓解率高。隐球菌脑膜炎患者临床症状缓解明显。

AIDS患者中枢神经系统感染最常见的病原体是弓形体和新型隐球菌[22]。本研究52例AIDS合并神经系统疾病患者中，隐球菌脑膜炎患者术后临床症状缓解明显。弓形虫感染患者、淋巴瘤患者临床症状缓解程度较胶质瘤、结核瘤、转移瘤等明显。非功能区占位较功能区占位临床症状缓解明显，椎管占位临床症状缓解明显。而手术方式上全切除占位临床症状缓解明显，活检手术患者术后住院期间临床症状无明显缓解。说明不同临床病理类型、不同部位及不同手术方式均影响AIDS合并神经系统疾病患者的临床症状缓解及预后。

综上所述，对AIDS合并神经外科疾病患者行手术治疗，手术中注意无菌操作，加强自我保护措施，绝大多数患者能获得较理想预后，提高生活质量，手术治疗能使患者获益是明确。近年来，随着医疗模式的转变、卫生事业的发展，倡导更加人性化地对待AIDS患者，在多学科协同发展的要求下，AIDS的治疗需要更加规范化、去歧视化以及防护标准化[23]。相信随着诊疗规范的建立及完善，AIDS患者将会获得更加全面、规范、科学的治疗。AIDS不是神经外科手术的禁忌证，及时、有效、安全、适当的手术治疗对AIDS合并神经外科疾病患者有益。