张军平教授从风邪论治房颤临证新思路

张文博 张军平* 周 欢

（1 天津中医药大学第一附属医院心内科，天津 300193；2 天津南开大学附属医院中医科，天津 300222）

心房颤动（简称房颤），是临床上最常见的心律失常之一。本病发病率高，病程长，并可引起严重的并发症（如心力衰竭和动脉栓塞）。房颤因其不易转复为窦性心律，易复发，转复后难维持窦性心律，血栓形成等危险成为临床的棘手问题［1］。虽然目前治疗房颤的手段不断进步，但是房颤的危害仍未得到有效的控制。

张军平教授，系国家重点学科“中医内科学”带头人之一。“新世纪百千万人才工程”国家级人选，多年来潜心致力于中医药防治心脑血管病，对冠心病、高血压、病毒性心肌炎、心律失常以及血管性痴呆等疾病皆有深入研究，临床疗效颇丰。张军平教授结合多年临床经验，应用中医药治疗房颤取得了良好的疗效，现将其辨治房颤的临床经验总结如下。

1 病因病机的认识

房颤属中医心悸的范畴。其病位在心，与肝、脾、肺、肾密切相关，其病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神、心神不宁。虚者多为气、血、阴、阳亏损，实者多为痰热、瘀血、水饮作祟。而上述病机既能引起房颤，亦可引起其他心系疾病，不具有特异性。张军平教授认为，房颤多为本虚标实之证，“风扰心神、气机失司”是房颤的特殊病机。

《诸病源候论》 中有“风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”的记载，《太平圣惠方》中亦有“心脏风虚，惊悸心怯”的论述，表明风邪扰心可致惊悸。《证治准绳·杂病》论颤振时曰：“颤，摇也……风之象也。”风性善行数变，其性轻扬开泄、动摇，故而风邪致病出现的症状多以振动、抽搐、摇动为特点；“邪风之至，疾如风雨”，症状多变、发作无常；季节寒暑的迅速更替之时则风邪作祟尤为突出。以上皆与房颤“心中惕惕然，动摇不静，其作也无时（《证治汇外·惊悸怔忡》）”的发病特点相似。风邪扰动心宫，心宫气血逆乱，冲扰心脉，心脉阻滞而致气机失司，发为房颤。风扰心神则有内外之分。或因心之气血虚于内，致使外风由腠理侵入人体、扰动心脉；或因久病年老、阴虚不敛，又或情志不调，又或痰热、瘀血、水饮等阻碍气机，而使阳亢逆上、化而生风，直中心络，心脉气血不相顺接发为惊悸。

2 辨治法要

2.1 疏利气机 熄风宁心 上既已述风扰心神、阻滞心络而致使心颤脉乱之病机，临证中，张军平教授临证常以升降散加减，取其升清阳、降浊阴，疏利气机。针对内风上扰，则在辨证论治基础上加用熄风之品。若属肝阳化风者加平肝熄风之品，如煅龙骨、煅牡蛎、钩藤、珍珠母、白蒺藜等；属血虚风动者加养血祛风之品，如熟地、当归、白芍、阿胶。属阴虚风动者加滋阴熄风之品，如炙龟板、炙鳖甲等。而对于正虚于内、外风内乘，伴见恶风头痛、项背僵紧、胸背拘急等症的患者，兼外风者在常规辨证用药基础上加葛根、防风、柴胡、升麻、菊花、桑叶等善于开发郁结，宣畅气机的熄风之品。已有大量研究证实，熄风之品具有抗心律失常的作用。如葛根提取物对急性心肌缺血、乌头碱等诱发的心律失常有抑制作用。葛根素可通过抑制外向整流K＋电流延长有效不应期，具有Ⅲ类抗心律失常药的特点［2］。钩藤所含的异钩藤碱可减慢心率，并抑制房室及希氏束向浦肯野纤维传导，具有许多钙拮抗剂的共同特点［3-4］。

血栓栓塞是房颤患者最直接也最致命的危害之一。风邪扰动心宫致使气血运行逆乱，血液在心房中形成湍流或运行缓慢，损伤心房壁细胞，进而形成附壁血栓。风性动摇易使血栓脱落，形成栓塞。熄风宁心法通过抑制风邪作祟，减少栓子脱落的几率，从而降低卒中和其他血管栓塞的发生率、使患者长远获益。

2.2 软坚散结 脾肾同调 房颤的发生与脾肾二脏关系密切。脾肾亏虚，则机体代谢失常，代谢产物蓄积体内而变生痰浊、瘀血、水饮［5］，附着于心脉，阻遏气机，使得心气虚泛、变生内风。心房增大是房颤发生的重要因素［6］；冠心病房颤则与心肌缺血造成的心脏重构相关；风心病房颤则由风湿性心脏炎、心房壁纤维化、左房增大机械性牵拉使心房肌束结构破坏导致［7］。且随着年龄的增长，窦房结退行性变、心肌内淀粉样变及心房肌退行性变致心房肌不应期不一致而发生折返激动，亦是诱发房颤的重要因素［8］。此外，相比窦性心律，阵发性房颤患者胸部超声所示心外膜脂肪明显增厚，而永久性或持续性房颤患者心外膜脂肪厚度增加更明显［9］。以上从中医角度皆可理解为痰浊、瘀血等病理产物堆积而成的有形坚瘕。

遵循《黄帝内经》“坚者消之、结者散之”的准绳，“软坚散结”法可以减缓心肌结构的进行性损害，延缓房颤的进程。研究表明，“益肾健脾、软坚散结”法可提高细胞代谢，降低过氧化脂质沉积［10］。可知该法亦可对心外膜脂肪组织造成的脂肪浸润、结构重构、氧化应激等诱发房颤的病机具有有效的治疗作用。常用的软坚散结药有绞股蓝、炙鳖甲、海藻、夏枯草、浙贝母等。“痰挟瘀血，遂成窠囊”，软坚散结的同时，当配伍化痰、散瘀之品，如陈皮、半夏、砂仁，赤芍、丹参、红花等；此外，纠其病本当在治疗过程中兼顾脾肾，常以桑寄生、杜仲、枸杞子、淫羊藿、女贞子等补肾填精；党参、茯苓、白术、甘草等健脾涤痰。消散化解久病积聚的有形坚瘕、祛除“变生内风、扰动心神”的病理因素，又兼顾脾肾先、后天之本，从根本上调治房颤。

2.3 育心保脉 贯穿全程 房颤的发病机制与异味触发点、异常心肌传导细胞等基础心肌疾病因素相关［11］。心体受损则外邪易侵，内风易扰。此时若贪功猛进，强行振奋心阳、鼓舞心气，必将竭耗心阴，虽有短效，久必伤正。而以“育心保脉”法贯穿于房颤患者治疗全程，以求缓缓扶持，保护受损心肌，促使心脏自我修复，延缓心肌纤维化、心肌淀粉样变等进一步心肌损害，防止房颤进展为心力衰竭，继而交相为害的病理进程。

育心就是养心、培心，以保留和维持其生长生发之性、主司血脉之能［12］。“脉”一方面指一身之血管脉道，另一方面指心脏传导系统。保脉就是“保护”“养护”脉络。临床上，常以玉竹、丹参为育心养心的基础药对，另常用红景天、刺五加、柏子仁、远志、茯神等。药理研究证实，玉竹、丹参药对可促进受损心肌的修复，改善心肌代谢，清除氧自由基损伤，加强心肌自身修复能力，从而改善心肌微循环，迅速改善心功能［13］。红景天可提高血氧含量、红景天苷可减少粥样斑块内新生血管和VEGF 含量，抑制斑块内胶原生成和MMP-3 活性［14］。

育心保脉法贯穿于房颤患者治疗、康复及稳定期全程，并不局限于用药治疗，患者可以通过调畅心情，合理饮食及运动等自我管理，实现育心保脉，让患者早日回归社会、回归家庭。此法提高生活质量、减少并发症的发生、延长患者寿命，尤其是对于持续性房颤和永久性房颤患者，虽不能转复窦性心律，但可与房颤和谐共存，具有较高的临床价值。

3 医案举隅

魏某，女，75 岁。2017 年1 月14 日初诊。心慌伴胸闷1 月余。患者1 月前情绪激动后出现心慌心悸、气短、胸闷憋气、胸骨后疼痛，就诊于某医院，诊断为阵发性房颤，予复律及对症治疗，好转后出院，后房颤又发作2 次，建议行射频消融术，患者拒绝，遂来我院求中医诊治。刻诊：心慌气短间作，咽部堵塞感，常咯吐黄粘痰，无胸闷胸痛，偶有头痛头晕，口干口苦，乏力多汗，纳可寐安，夜尿2~3 次，大便干结，舌红苔略腻，有裂痕，脉沉缓。BP：130/70 mm Hg，HR：56 bpm。西医诊断：心律失常，阵发性房颤，心动过缓。中医诊断：心悸，辨证属气阴两虚，痰热化风。治拟益气养阴，化痰熄风。处方：党参30 g，丹参30 g，苦参20 g，甘松6 g，百合15 g，白术20 g，黄精30 g，胆南星6 g，葶苈子10 g，刺五加5 g，北沙参15 g，浙贝母20 g。共7 剂，水煎服，每日2 次。

2017 年2 月4 日二诊：胸闷憋气较前改善，服药期间曾发作1 次房颤，于急诊治疗后缓解，自诉转复律时间较前缩短。现偶有心悸胸闷，乏力，口干口苦，纳可寐安，大便干燥，1~2 日一行，起夜2~3 次，舌红苔白，脉沉细。上方：去甘松、百合、葶苈子、胆南星、北沙参，加夏枯草10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，大黄5 g，黄连5 g。继服1 个月。

2017 年4 月1 日三诊：患者诉心慌未再复发，血压控制平稳，无心前区疼痛。现偶有左肩背不适，气短乏力，纳可寐安二便调，舌红少苔，裂纹较前好转，脉沉细。上方去白术、黄精、浙贝母、夏枯草，加玉竹20 g，刺五加5 g，甘松6 g，柏子仁10 g。继服1 月以巩固治疗。嘱患者注意平日劳逸，调畅情志。

按语： 本案患者为老年女性， 气血自亏， 又因情绪激动诱发心悸， 症见乏力多汗， 口干苦， 大便秘结， 结合舌红裂纹故本虚为气阴两虚， 又兼见咽部堵塞， 咯吐粘痰， 苔腻， 故标实为痰热化生内风、 扰动心宫。 故以“五参汤” 加减， 配合百合， 黄精、 北沙参、 刺五加益气养阴活血， 炒白术健脾益气， 甘松、 胆南星、 葶苈子、浙贝母清化痰热。 诸药共奏益气养阴、 清化痰热以熄风定惊， 宁心安神之效。 二诊患者房颤症状有所好转， 痰热之证已去大半， 故去化痰热之药， 在益气养阴的基础上配以浙贝母、 夏枯草软坚散结， 加 “升降散” 疏利气机——利胸中之气机以解胸闷， 宽肠中之气滞以通大便，疏利心络使气血自和。 三诊患者心慌久未复发， 风动之势久未出现， 加用玉竹取 “玉丹荣心” 之意， 配合红景天、 柏子仁育心保脉； 刺五加、 甘松， 醒脾益肾、 脾肾同调。 纵观三诊处方， 并无重镇安神之品， 而以育心养心的思想贯穿全程， 化标实， 固本虚， 以求缓缓扶之。