辨治颈源性眩晕的临床经验

张运辉 杨梦琳

（1 重庆三峡医药高等专科学校中医学院，重庆 404120；2 湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208）

1 颈源性眩晕的中西医病机探讨

颈源性眩晕，又称为“椎动脉颈椎病”“椎动脉压迫综合征”［1］“眩晕型颈椎病”。是临床多发病、常见病，发病率呈逐年增长，并且有年轻化趋势。主要是由于退变或创伤等因素导致颈部疾患如椎间盘退变、骨质增生、周围组织病变、横突孔狭窄，颈椎失稳，头旋转或过伸时使椎动脉受压，引起椎动脉直接受压、牵张、痉挛、过度扭曲和交感神经受刺激等，而导致椎-基底动脉供血不足或痉挛，使内听动脉缺血，造成该动脉供血区域内的前庭神经核和与之相联络的神经纤维功能障碍，此外，血液流变学改变，如血液黏度增加，纤维蛋白原、血清胆固醇增加等均能导致血流速度降低［2］，从而致使眩晕发生［3］。

颈源性眩晕属中医学“眩晕”范畴。然基于“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰则不作眩”之理论，其本为肝肾亏虚，气血衰弱，标为风、寒、湿邪侵袭及痰湿瘀血阻滞，同时七情内伤、劳损、外伤等亦是发病的重要因素。肝阴不足，阴不维阳，肝阳上亢，肝风内动发为眩晕；当先天禀赋不足，肾精亏虚，致脾胃虚弱，不能健运水谷以化生气血，出现气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。如《灵枢·口问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”脾胃健运失司，水湿内停，积聚成痰，痰浊中阻，则清阳不升，浊阴不降，清窍失养而发眩晕，如《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药［4］。”

总属本虚标实，多由虚实杂合为病。肝肾亏虚为其病本，风、寒、湿邪侵袭及痰瘀阻络为病标，同时七情内伤、外伤、劳损亦是本病的重要的发病因素。

2 颈源性眩晕的典型临床症状及体征

颈源性眩晕的典型症状是以前有过猝倒发作病史，反复发作性眩晕，大多数发作与头颈部活动密切相关，主要在起床卧床、回头转颈、伸屈颈部等头颈体位变化时产生。

颈源性眩晕的重要体征是上部颈椎棘突和枕大神经（风池穴） 压痛［5］。近30% 的颈源性眩晕患者屈颈旋转试验为阳性。

同时，检查时X 线显示钩椎或椎间关节骨质增生；椎动脉血流图、脑血流图主要显示椎-基底动脉的血流速度变慢。

3 强调病证统一 五法合用

我们在长期的临床观察中认为导致颈源性眩晕的西医疾病有很多，如颈椎间盘突出、膨出或脱出症、颈部肿瘤、类风湿性关节炎、颈椎间盘炎等，诊疗时一定要分清导致颈源性眩晕的西医疾病，明确西医诊断，因为每一种疾病所引起的颈源性眩晕都有一定的发病特点，治疗应抓住该种疾病的发病特点进行中医辨证论治，也就是现代中医提倡的“病证统一”，这样才能有的放矢，取得满意的疗效。我们在临床观察中认为此类疾病形成的颈源性眩晕的病因病机复杂，主要以虚为特点，可见肝肾亏虚、脾胃两虚、气虚、血虚、气血两虚、阳虚等，但虚证往往极少单独出现，常常兼夹或风、或火、或痰、或瘀等实证，形成本虚标实、虚实夹杂的证候，临床上当谨慎辨证，分别论治。我们在临床观察中认为单用补气、补血、化痰、熄风、化瘀，任何一种均无法取得非常满意的疗效。因气虚日久成痰，痰久可成虚，痰又可以与瘀互结，互成因果病机。因此，我们在临床中发现若只从某一角度治疗，均有一定程度的缺憾，五者合用，补气而截生痰之源，化痰祛瘀而使之不能互结，补虚祛瘀，兼化痰开窍，瘀去而新生，使清阳得升，浊阴得降，则止眩晕也。

4 辨证论治

4.1 阳气虚衰 清阳不升 血虚脑失所养 我们在临床观察中认为，气血津液乃脾主运化之所化生，依靠肺之宣发肃降，肾之蒸腾气化，通过三焦输布运行全身，发挥其熏肤、充身、泽毛、濡润脏腑之作用。若阳气虚衰，气血津液失其温煦，转化为寒湿之邪，阻塞经络，或阳气虚损，无力鼓动气血，脉道涩滞，清阳不升引起血虚清窍失养而出现眩晕、四肢厥冷，冷汗淋漓等症。故治拟温经通脉，养血通络为法，方选当归四逆汤加减。

案 宁某，女，59 岁，公务员。头晕反复4 年，加重6 d。于2015 年7 月21 日初诊。症见阵发性眩晕，体位改变时易发，持续10～15 s，颈部及肩部酸痛，无耳鸣；手脚冰凉，额头出冷汗，腰部酸痛；入睡困难，每天只能睡3～4 h，大便可，小便清长，口干不苦；舌淡、苔白，脉细弱。体查；颈部肌肉强硬、紧张。颈部叩击痛、压痛。旋颈试验阳性。辅助检查：颈部正侧位X 线表现：颈椎斜坡或构突骨赘、关节间隙变窄、关节面致密。侧位片显示“U”影壁硬化、增厚，变成“V”字征。颈部+腰部MRI（2015 年7 月21 日） 示：椎动脉受压变窄。C3/4~6/7、L4/5椎间盘突出。西医诊断：颈椎间盘突出症，椎基底动脉供血不足，腰椎间盘突出症，雷诺氏病。中医辨证：阳气虚衰，清阳不升，清窍失养。治法：温经通脉，养血通络。处方：当归15 g，桂枝12 g，炒白芍15 g，威灵仙20 g，姜黄9 g，鸡血藤30 g，龙骨15 g，牡蛎30 g，肉苁蓉15 g，葛根30 g，黄芪30 g，升麻15 g，熟地黄15 g，干姜6 g，桑寄生30 g，骨碎补30 g，甘草5 g。每日1 剂，水煎服，7 剂。

二诊后头晕减轻，仍起床、睡下、转动颈部时明显，无恶心；伴左胁胀满不适，胃脘胀，嗳气，食后饱胀感；仍入睡困难，每天只能睡3～4 h；大便可，小便清长，口干不苦；舌淡红、苔白，脉沉细。一诊方加佛手、香橼疏肝解郁，理气消胀，7 剂。

三诊起床、睡下、转动颈部时头晕较前明显缓解，睡眠较前有所改善，能睡4～5 h；左胁胀满不适，较前明显减轻，纳差，大便可，小便可，口干不苦。舌淡红、苔白，脉沉细。原方加入麦芽、山楂、鸡内金健胃消食，7 剂巩固治疗。

按语： 本案老年女性， 辨证阳气虚衰， 无力鼓动气血上行， 血虚脑窍失养。 治拟温经通脉， 养血通络之法。我们用桂枝、 干姜温经散寒通络， 熟地、 当归养血活血，白芍、 甘草柔肝缓急止痛， 威灵仙、 姜黄、 鸡血藤活血通络止痛， 龙骨、 牡蛎重镇安神， 肉苁蓉补肾阳， 桑寄生、 骨碎补补肾强腰， 益精血， 黄芪、 葛根、 升麻补气升阳， 且葛根、 升麻为引经之药。 经治疗患者颈源性眩晕明显缓解。 现代研究证实， 当归四逆汤可以改善血液流变学中血小板高凝状态及血液高黏， 改善微细血管循环， 从而代偿椎动脉对大脑的供血不足。

4.2 肝肾阴虚 痰瘀内阻 临床观察，肝肾阴虚能导致脾胃运化功能失调，气血生化乏源，引起气血化生不足；而脾胃运化水湿功能失司，聚湿为痰，血液运行不畅致瘀，痰瘀内阻，致髓海亏虚，清窍失养，则导致眩晕。可见眩晕、以昏沉为主、颈部酸胀、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等症状，常采用补肾益精、益气养血、活血化痰为主并治兼症。

案 罗某，女，82 岁，退休工人。头晕3 年，加重10 d。于2015 年7 月16 日初诊。症见：头昏沉，转动颈部、上下抬头及低头时明显，耳鸣，视物模糊，纳寐可，大便干结，4~5 天一行，小便可，口干不苦，喉中有痰。舌淡胖、苔白腻，脉细滑。体查：颈部肌肉板结，颈部压痛。旋转试验阳性。辅助检查：颈部正侧位表现：颈椎生理曲度改变，颈椎双曲。TCD 检查表现：显示椎-基底动脉的血流速度缓慢。颈部及头部CT（2015 年8 月10 日）：双侧椎动脉受压变窄及动脉痉挛，C2/3~6/7 椎间盘突出，腔隙性脑梗，脑萎缩。西医诊断：颈椎间盘突出症，椎-基底动脉供血不足，腔隙性脑梗，脑萎缩。中医证候：肝肾阴虚，痰瘀内阻。治法：补肾益精，益气养血，化痰活血。处方：熟地黄20 g，何首乌20 g，鸡血藤30 g，枸杞子30 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，当归15 g，巴戟天15 g，白芍15 g，黄芪30 g，莱菔子15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，葛根30 g，地龙9 g，火麻仁30 g。每日1 剂，水煎服，7 剂。

二诊后头晕稍改善，仍转动颈部、上下抬头及低头时明显，耳鸣、视物模糊稍缓解；纳寐可，大便干结，4~5 天一行，小便可，口干不苦，感乏力，喉中有痰。舌淡胖、苔白腻，脉细滑。一诊方加党参、白术健脾益气，7 剂。

三诊转动颈部、上下抬头及低头时头晕较前明显减轻，耳鸣、视物模糊明显缓解；纳可，夜寐最近1 周欠安，乏力、喉中有痰明显缓解；大便干结较前有所改善，2~3 天一行，小便可；舌淡胖、苔白腻，脉沉滑。二诊方加入酸枣仁、合欢皮、丹参养心安神，7 剂巩固治疗。

按语： 本案老年患者， 辨证为肝肾阴虚、 气血亏虚、痰瘀内阻， 治疗以补肾益精， 益气养血， 活血化痰为法。我们选用熟地黄补血益精， 滋阴填髓； 肉苁蓉补肾阳，益精血通便； 淫羊藿、 巴戟天补肾阳， 强筋骨； 何首乌、枸杞子滋补肝肾； 鸡血藤补血、 活血、 通络； 黄芪、 当归益气补血养血； 白芍用于血虚萎黄； 莱菔子降气化痰；法半夏、 陈皮化痰通络； 地龙熄风化痰通络； 火麻仁润肠通便； 葛根升阳作为引经之药。 前后三诊皆守方补肾益精， 益气养血， 活血化痰法加减， 服药21 剂， 头晕明显缓解。

4.3 脾虚痰阻 肝风夹痰浊上扰清窍 我们在临床观察中发现，临床上常见颈源性眩晕的患者大多为脑力工作紧张、低头时间过久而导致。这些患者大多缺乏运动，肢体活动很少，而脾主四肢，缺乏足够的运动更易加重脾气不升，聚湿生痰，痰湿阻滞中焦，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽脑窍导致眩晕。《素问·五运行大论》篇曰：“其不及，则己所不胜侮而乘之”。故土虚则木乘，脾胃不健可招来肝邪，肝风上扰或夹痰上扰，亦可引起眩晕。故见眩晕，以昏沉为主，头痛，恶心呕吐，头颈部上下或左右转动时明显颈，部酸胀等症。治拟健脾和胃化痰，平肝熄风为法，方选半夏白术天麻加减。

案 袁某，女，45 岁，公务员。头晕反复6 年，加重1 周。于2015 年6 月16 日初诊。症见：阵发性头晕，以头昏昏沉沉为主，颈根酸胀，头颈部上下或左右转动时明显；腹部胀满，恶心呕吐，右侧肢体麻木；胸闷无，纳差，精神不振，夜寐可，二便可；舌淡红、边齿痕、苔白腻，脉弦滑。体查：颈部肌肉僵硬、紧张，颈部压痛、叩击痛。旋转试验阳性。辅助检查：颈部正侧位表现：颈部结间沟及横突孔周缘骨质增生、硬化，侧位片显示“U”影壁硬化、增厚，变成“V”字征。可见颈椎平直。TCD 检查表现：显示椎-基底动脉的血流速度减慢。颈部+头部MRI（2015 年3 月10 日）：脑内少许腔梗；椎-基底动脉不同程度的变窄、动脉粥样硬化、斑块形成，C3/4、C4/5、 C5/6、C6/7 椎间盘膨出并向后突出。西医诊断：颈椎间盘突出症，腔隙性脑梗，椎基底动脉供血不足，颈部斑块形成。中医证候：脾虚痰阻，肝风夹痰浊上扰脑窍。治法：健脾和胃化痰，平肝熄风。处方：法半夏12 g，天麻12 g，白术15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，党参15 g，枳实10 g，竹茹10 g，白芍20 g，威灵仙20 g，姜黄9 g，鸡血藤30 g，柴胡10 g，葛根30 g，焦三仙各10 g，炙甘草5 g。每日1 剂，水煎服，7 剂。

二诊：头晕较前好转，仍觉颈根酸胀，头颈部上下或左右转动时明显；腹部胀满，恶心呕吐，右侧肢体麻木；纳差，精神不振，夜寐可，二便可；舌淡红、边齿痕、苔白腻，脉弦滑。原方再服7 剂。

三诊：头晕明显缓解，纳食增加，颈部酸胀有所改善，腹部胀满、恶心呕吐较前好转，右侧肢体麻木较前减轻，精神不振较前缓解；舌淡胖、苔白腻，脉细滑。原方加钩藤、白蒺藜平肝熄风，7 剂巩固疗效。

按语： 患者中年女性， 辨证脾虚痰阻， 肝风夹痰浊上扰清窍。 治拟健脾和胃化痰、 平肝熄风之法。 我们用法半夏、 陈皮、 党参、 白术、 茯苓、 炙甘草健脾和胃化痰； 竹茹化痰和胃， 降逆止呕； 枳实行气和胃降逆； 焦三仙健胃消食， 理气化痰； 威灵仙、 姜黄、 鸡血藤活血通络止痛； 天麻、 钩藤、 白芍、 白蒺藜平肝熄风； 柴胡、 葛根升清阳， 且作为引经之药。 诸药合用起到健脾和胃化痰， 平肝熄风， 升清降浊的功效。 前后三诊皆守方健脾和胃化痰， 平肝熄风法加减， 服药21 剂， 眩晕明显好转。

5 结语

颈源性眩晕是临床常见病、多发病，且发病因素多，病机复杂。发病有向年轻化转化的趋势。现今逆转或延缓其病程发展在很大程度上是无法取得明显效果的。我们在长期临床观察中发现颈源性眩晕是由“多因素综合致病”导致的，因此在临床诊疗中提倡从多角度综合的分析本病的发病机理，强调“病证统一，五法合用”，并运用中药长期治疗，提高中医药临床疗效。