茜艾汤治疗血瘀型崩漏经验探析

张艳垚 傅金英 王小莎 郭 淼

（1 河南中医药大学中医妇科学硕士生研究生2017 级，河南 郑州 450002；2 河南省中医院妇科学，河南 郑州 450002）

崩漏［1］是指经血非时而下，或阴道突然大量出血，或淋沥下血不断。前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。崩，始见于《黄帝内经》，曰：“阴虚阳搏谓之崩。”漏，始见于《金匮要略方论》曰：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”现代医学多相当于功能失调性子宫出血，是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血［2］。

随着现代生活节奏的加快，女性发病率逐渐升高，严重影响女性工作和生活。现代医学常采用性激素止血和调整月经周期，如去氧孕烯炔雌醇片、复方孕二烯酮片和炔诺酮等激素治疗［3］，虽可有效止血，但不良反应较多，远期疗效不理想，且易反复，易引起各种并发症。笔者根据血瘀血虚相关理论，认为从血瘀论治，以益气化瘀止血治疗崩漏具有临床指导意义，充分发挥中医药治疗崩漏的独特优势。

1 病机上强调瘀阻血海 子宫泻而不藏

汉代《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者……其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。首次提出宿有癥病，又兼受孕，癥痼害胎下血不止，以及瘀阻冲任、子宫之病机、治法及方药。又在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中指出了：“妇人年五十，病下血数十日不止，温经汤主之。”这是冲任虚寒兼郁热互结导致更年期崩漏的证治。明代朱丹溪在《丹溪心法附余》中提出治崩三法：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。“塞流”“澄源”“复旧”三法成为现代医家治疗崩漏的基本法则。清代《傅青主女科》提出了“治崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，创制治疗气虚血崩的固本止崩汤和治血瘀致崩的“逐瘀止血汤”，笔者根据历代医家对崩漏的论述及治疗方药，并结合多年临床治疗崩漏经验，认为崩漏病机应强调冲任损伤，不能制约经血，临床辨证以血瘀证较为常见，运用益气化瘀止血法，常用方为茜艾汤加减治疗血瘀型崩漏，临床疗效显著。

2 治则： 益气化瘀止血

茜艾汤方药：茜草30 g，艾叶20 g，炒五灵脂15 g，炒蒲黄15 g，党参20 g，黄芪30 g，桃仁10 g，当归15 g，旱莲草20 g，益母草30 g，狗脊20 g，焦三仙各15 g，鸡内金20 g，炙甘草6 g。方药分析：茜草味苦性寒，善走血分，既能凉血止血，又能化瘀止血，善用于血热妄行或血瘀脉络之出血证，尤善治血热夹瘀之出血。《名医别录》曰：“止血，内崩下血。”现代药理研究证明有促进血液凝固作用。艾叶气香味辛苦性温，温可散寒，能暖气血而温经脉，为温经止血之要药，适用于虚寒性崩漏，茜草配艾叶，寒温并用，去其性而留其用，无寒热之偏而加强止血之功，故共为君药；蒲黄味甘性平，长于收敛止血，兼有活血行瘀之功，有止血不留瘀的特点，《济阴纲目》之蒲黄散，以蒲黄配艾叶、柏叶治月经过多，漏下不止。五灵脂苦泄温通，专入肝经血分，功善活血化瘀止痛，炒用既能活血，又能止血，尤用于瘀血内阻、血不归经之崩漏出血，如《圣济总录》之五灵脂散，单用本品炒研末。桃仁与益母草功专活血化瘀，与上述止血药相配防止血留瘀之弊，并祛除血瘀之病根，使瘀血去而新血归经，崩漏自止。其四味共为臣药。气能摄血，血能载气，暴崩大量出血或日久漏下不止均导致气随血泻，出现气血亏虚之征象，故用党参、黄芪、当归峻补气血，固护人体正气，旱莲草滋补肝肾、凉血止血，狗脊补肝肾、强腰膝，其金色绒毛有止血作用，与旱莲草通过补肾的作用治疗或预防失血过多伤及肾精，固护先天之本。焦三仙与鸡内金健脾开胃，促进药物吸收，以上诸药共为佐药。炙甘草调和诸药为使药。全方益气祛瘀止血，补肾健胃，使瘀血去，经络通，血循经遂而出血自止。临床血瘀严重者加三棱、莪术以加强破血祛瘀之功；出血量大，贫血明显者，重用黄芪60~100 g 以补气摄血；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生以补肾强腰；心烦口渴尿赤者加生地、白芍以凉血滋阴。

3 医案举隅

患者郑某，女，36 岁，已婚。2018 年4 月20 日初诊：月经淋漓不尽20 余天。患者14 岁月经初潮，平素月经周期28 d，经期5~7 d，痛经，有血块，经色紫黯，量可。生育史：患者于2006 年顺娩一女活婴、2010 年顺娩一男活婴，无药流人流史，宫腔上节育环3 年。末次月经2018 年3 月24 日，至今未尽，量时多时少，色暗，腹痛拒按，时有血块排出，块下痛减，刻下见面色暗黄，双侧面颊部有暗斑，口唇色淡紫，唇周色暗，犹如化妆之唇线，舌质紫暗、苔薄白，舌下络脉有串珠样小结节，脉沉细涩。病人自觉全身乏力，近几日腰膝酸软，纳可，眠差，二便调。当日彩超示：子宫内膜厚12 mm，子宫肌层回声均匀，双侧附件区未见明显异常。

一诊：诊断：崩漏。辨证分型：血瘀型。治法：益气化瘀止血。具体方药：茜草30 g，艾叶20 g，炒五灵脂15 g，炒蒲黄15 g，党参30 g，黄芪50 g，桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，当归15 g，旱莲草20 g，益母草30 g，狗脊20 g，续断20 g，桑寄生20 g，枸杞子20 g，焦三仙各15 g，鸡内金20 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服，早中晚3 次服。并嘱咐服药后月经量多，血块多，勿慌。忌凉水及食生冷辛辣，勿生气。

2018 年4 月28 日二诊：患者服药后出现月经量增多，腹痛并排出大量血块，第4 天量少血块少，第5 天月经干净，全身乏力及腰膝酸软症状明显缓解，纳可眠安，二便调，面色略有好转，双侧面颊部暗斑，唇舌紫暗，脉沉涩。具体方药：黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，桃仁10 g，红花10 g，益母草15 g，桂枝20 g，白芍15 g，枸杞子20 g，狗脊20 g，山萸肉15 g，当归15 g，川芎6 g，焦三仙各15 g，鸡内金20 g。15 剂，水煎服，早中晚服。

2018 年5 月14 号三诊：患者服上药后阴道出血未见，自觉全身有力，劳累后腰酸，面色红润，纳可眠安，二便调，口干，唇舌略紫暗，脉略数。具体方药：黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，桃仁10 g，丹参10 g，益母草15 g，桂枝20 g，白芍15 g，枸杞子20 g，狗脊20 g，山萸肉15 g，当归15 g，川芎6 g，生地黄20 g，焦三仙15 g，鸡内金20 g。15 剂，水煎服，早中晚服。嘱月经期继续服药，勿停。

后打电话随访：患者于2018 年5 月22 日月经来潮，无痛经，量可色红，有小量血块，5 d 干净，无乏力腰酸，口唇色红，面部暗斑亦淡。嘱服同仁堂妇科回生丸3 个月善后调理。

按语：此为血瘀导致崩漏。 患者素体血瘀， 瘀阻胞宫， 阻遏经脉， 以致血溢脉外， 故漏下不止， 血色紫暗有块， 瘀血内阻胞宫， 血行不畅， 不通则痛， 故腹痛拒按，月经淋漓日久， 病人出现血虚之势， 血虚导致气亏， 故全身乏力， 血虚心失所养， 故眠差， 精血同源， 精能生血，血能生精， 血漏精虚， 故腰膝酸软。 急则治其标， 缓则治其本， 故用茜草、 艾叶、 失笑散、 旱莲草化瘀止血。 古人血脱者益气， 盖血不自生， 须得生阳气之药乃生， 阳生则阴长， 血乃旺也。 故重用黄芪50 g， 党参30 g， 亦取补气摄血之意。 患者一诊时彩超示子宫内膜过度增生， 月经淋漓已20 余日， 考虑下次月经将至， 故因势利导加入红花、 三棱、 莪术破血化瘀之品， 促进子宫内膜完全剥脱，使阻于胞宫之瘀血顺利排出， 达到瘀去血自止之功， 故患者服药后月经量反而增多， 血块亦多。 续断， 桑寄生加强补肝肾强腰膝之功， 当归、 枸杞子补血填精。 患者一诊服药后， 月经来至， 五日自净， 看似活血而达到止血目的， 此为塞流、 澄源治则之糅合。 二诊患者月经已净， 余诸症悉减， 故去茜草艾叶之类止血药， 防止血留瘀之弊， 经后血海空虚渐复， 子宫藏而不泻， 故减三棱、莪术、 破血之药， 加白芍、 山萸肉补血填精， 补药温燥伤阴血， 故去续断、 桑寄生， 减党参、 黄芪量， 加桂枝川芎略略温通血脉， 使诸药补而不壅， 阴血缓生， 瘀滞缓消。 三诊患者处于经前期， 有口干化热之象， 故易红花为丹参凉血祛瘀， 加生地黄凉血滋阴。 患者病愈后电话随访嘱继服同仁堂妇科回生丸3 个月巩固疗效。