西医院校中医学辨证体系教学模式改革的探索※

李晓晨 张 杰

（中国医科大学附属第一医院中医科，辽宁 沈阳 110001）

辨证体系是中医学的核心内容，突出体现了中医特色，是最具代表性的中医课程之一，与临床联系最为紧密。西医院校的中医学教学，应当把辨证体系作为教学的重点内容，以满足西医临床医生对于中医的实用性要求。但由于受到教学时数、课程内容以及同学主观学习兴趣等多种因素的影响，该部分教学始终未能达到预期效果。近两年，我教研室通过教学改革，将辨证体系的教学模式，由传统的讲义为导向（lecturebased learning，LBL）教学模式，逐步转化为LBL联合问题为导向（problem-based learning，PBL）与案例为导向（case-based learning，CBL）结合的教学模式，教学效果取得一定的进步。

中医辨证体系与临床联系最为紧密，它是中医诊断学和方剂学、针灸学等章节的桥梁，也是将来最有可能被西医院医生所使用的中医知识，因此，它有极强的临床意义［1］。目前西医院校中医学，由于受到教学学时的限制，学生们很难将中医辨证实际应用于临床。而传统的LBL教学法，也使此部分教学相对枯燥，不能激发学生的兴趣，教学成效与临床应用距离较远，同学们对中医辨证的认识仅仅停留在考试的卷面上，不能第一时间加以应用。正是在这种情况下，才使我们更加坚定了使用PBL与CBL相结合的教学方法，即利用课堂理论授课时间，将八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等内容讲解清楚。没有在理论教学部分加入过多的PBL教学方式，主要是因为西医院校的学生中医知识基础较为薄弱，对于刚刚接触中医的同学来说，讲解清楚是首要任务。而我们把PBL和CBL教学安排到临床实习阶段，充分利用临床实习，激发学生学习兴趣，提高教学成效［2］。经过近两个学年的实践，我们发现其教学效果明显改善，提高了教学效率，激发了学生的学习兴趣，更为重要的是培养了学生们的中医思维，让学生“能用”“会用”中医进行简单辨证，处理临床病证，为将来实际临床工作服务。

1 联合模式教学过程

1.1 理论授课 由于西医院校学生中医基础知识薄弱，所在中医辨证体系的理论课，仍然采取传统的LBL教学方式，教师将八纲辨证、脏腑辨证以及六经辨证等知识梳理清楚，简洁明了地讲解，尽量让学生理解、掌握基础知识。我们仍然把教学重点放在八纲辨证和脏腑辨证，对于六经辨证以及卫气营血辨证，只要求理解即可。

1.2 案例分析 将随后的实习课以PBL与CBL联合的教学模式进行，课时为8～10学时，其中八纲辨证4学时，脏腑辨证4～6学时。我教研室已经根据教材以及我中医科病房常见病种以及证型制作案例库，其中证型以脏腑辨证和八纲辨证相结合，脏腑涉及肝、心、脾、肺、肾以及经脉肢体等，西医病种包括常见疾病以及我科特色专科疾病，如溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、骨关节炎、缺血性脑血管病、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病、面神经炎、突发性耳聋等，这既是常见病，也是能够发挥中医特长的疾病。

在案例提供的信息中，我们充分考虑西医院校学生的特点，比如在病症的描述上，尽量回避完全的中医语言，而更倾向于普通日常语言的描述，比如“畏寒肢冷”，描述为“怕冷，手脚凉”等；另外配以大量的面色、舌象、体态等图片，并做到典型化、标准化，突出视诊，而相对弱化脉诊，以便学生们可以更直观获取四诊信息，提高学习中医辨证的信心。在PBL及CBL教学模式中，案例与问题的设置非常关键，在这里始终把提高同学的中医辨证能力作为核心内容，如四诊的内容与证型之间的关联性，以及相似疾病或证型的鉴别点等，让同学能够明明白白地辨证［3］。在每次带教前确定当天病房有哪些病种患者，并在之前征得患者同意，如病房现有溃疡性结肠炎患者、类风湿关节炎患者，那么就将泄泻与痹证作为此次带教的重点病种。如溃疡性结肠炎患者，即诊断为泄泻，依表现分为脾阳虚型、肾阳虚型、大肠湿热型等；冠心病，稳定性心绞痛患者，即诊断为胸痹，辨证分为瘀血内阻型、痰浊阻络型、心阳虚衰型；高血压患者，可诊断为眩晕或头痛，辨证分为肝火上炎型、肝阳上亢型、肝阴虚型等……将上述病例制作成案例库。以溃疡性结肠炎、脾阳虚弱的泄泻为例，在问题设置上，首先对于患者的主诉和现病史进行描述，这里着重描述的是患者中医伴随症状，如患者怕冷、形体比较瘦削、平时喜欢吃热的食物和饮品……然后让学生们以小组为单位初步判断患者的虚实、寒热。在这里，教师会适当引导，如哪些表现可以帮助你判断患者是热证还是寒证？而寒又分为实与虚，那么这位患者是虚证还是实证？又是哪些信息让你判断出了虚证或实证？然后再引入脏腑辨证，对教材中的常见证型进行分析。另外，通过小便情况、腰部的症状以及有无下肢浮肿等来鉴别脾胃虚寒与脾肾阳虚两者的区别，最后给予完整的证型，给出治疗方案。

1.3 实际接诊 接下来便是以小组为单位，开展实际接诊，带着之前典型案例归纳与分析的结果，来到中医科病房，患者的床旁，实践接触患者。通过望闻问切重新收集四诊资料，与之前标准化案例中的信息进行比较，有哪些内容与之前的标准化案例不同，而哪些信息需要进一步询问或诊查，有哪些存在矛盾等。尤其对于症与脉、症与舌象相佐时，如患者可能既有喜欢热的食物，但又有一些黄色的苔，这与标准化案例有所不同，此时就需要教师进一步讲解，在临床辨证中对脉症进行取舍。另外，通过实际接触患者，切实体会中医四诊收集信息、概括证型的过程，如舌紫暗、有瘀斑、肌肤甲错、以及腹部抵触感等，收集后如何归纳；哪些症状可以确定脏腑，哪些症状可以判断虚实，哪些又可以作为相似证的鉴别点……正是通过实际进行四诊采集和归纳，才更好地发挥PBL和CBL教学模式的优势。最后带教教师提出开放性问题，学生们以小组为单位回答，教师进行评价。

1.4 教学中的细节 在典型案例的设置以及标准答案中，我们在某种程度上弱化了西医诊断，以避免学生们形成某方剂治某病的惯性思维，而相对突出中医诊断，包括中医病名以及证型名称。比如诊断前庭功能障碍所致眩晕患者，突出其眩晕的中医诊断，即表现为视物旋转，如坐舟船，并在PBL和CBL教学模式下，将中医诊断相似的病例同时给出，如头痛、厥证等，让学生认识到，眩晕是患者主症，造成上述疾病的西医疾病有很多，但中医辨证所归纳出的证型才是指导中医用药的关键。如果证型相同，那么就可以用同一类的方药，无论是美尼埃症还是脑缺血。这也是对同病异治和异病同治的巩固和学习，完善课堂知识。另外，对于病种及证型的选择，以及教师统筹把握课堂的能力上，均应该在课前准备完善。

2 采用联合教学模式的体会

中医学在西医院校的教学当中角色比较特殊，一方面它的理论基础不同于现代医学，更重要的是二者的思维方式也大相径庭，因此，在教学中存在很多问题。传统教学多采用“灌输式”“填鸭式”，其缺点显而易见。因此，如何提高学生学习兴趣、改善教学效率、培养中医思维，学以致用是目前中医学教学的改革方向。正是在这种要求下，LBL联合PBL和CBL教学模式改革应运而生［4］。PBL教学法是1969年由美国的神经病学教授巴洛斯在加拿大的麦克马斯特大学首创，是以建构主义理论为指导的、以学生为中心的教学方法，是基于现实问题的以学生为中心的教育形式。而CBL教学法最早起源于希腊，后在1870年由哈佛教授兰德尔推广使用，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，是围绕一定教学目标把现实世界中真实的情景加以典型化处理，形成供学生思考分析和决断的案例，通过独立研究、相互讨论的方式来提高学生分析问题和解决问题能力的一种教学方法。可以看出，尽管2种教学模式的教学方法不同，但有很多共同之处，CBL教学模式在某种程度可以看作是一种特殊的PBL教学，因此在教学中不必刻意的将其割裂开。而以案例为主导的教学模式，可以最大限度的激发学生们学习的兴趣，让他们真正以中医者的思维接触病人，将“要我学”变成“我要学”，后续的教学效果自然水到渠成。

在此次教学改革中，除上述教学模式外，更重要的是与病房病人真实的接触，让书本上、课件中的病人来到身边，形成了更加直观的CBL教学模式，教学内容更鲜活，也更接近于实际临床情况，所谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。这种教学模式在某种程度上与中医传统的“师带徒”模式极为相似，更能突出中医辨证特色，发挥医者与患者互动的教学优势。此外，我们将实习课中的成绩计入期末总成绩中，所占比例为10%～15%。实习课考试题以主观题为主，设置开放性的问题，答案不拘一格，关键在于突出中医辨证的思维［5］。另外，我们并未将成绩提高与否作为此次教学改革的考查指标，这在客观上强化了学生们的实习参与度，激发他们主动学习的动力，突出了着重培养中医思维和辨证能力的主旨，避免学生陷入以往学习中的“唯成绩论”的传统评价模式［6］；同时也使教学团队更加重视对中医辨证思维的培养，对临床的指导，使教师在主观上认识到，教学的目标是培养思维，学以致用，而非成绩的高低。

3 结语

作为与临床联系最为紧密的中医知识，辨证体系部分应该作为中医学教学重点内容，而传统教学模式很多时候仅在学生脑海中留有“学过”的表浅印象，与临床明显脱节。而通过近几年的教学改革，LBL联合PLB与CBL教学模式充分体现中医学“来源临床，见长疗效”的特点，把课堂还给学生，将学生交给患者，这也与中医学的核心理念一脉相承。中医学来源于实践，更强调应用的个体化，因此，每个鲜活的案例，是学生接触中医、学习中医、理解中医和应用中医的先导。通过我们的教学改革以及实践，此联合教学模式值得在西医院校中推广。