李吉彦教授对阳虚盗汗的独特见解※

赵慧燕 李 薇 高奎亮 李吉彦*

（1 辽宁省大连市普兰店区中医医院中医科，辽宁 大连 116200；2 大连市中医医院中医科，辽宁 大连 116013；3 大连医科大学中西医结合研究院，辽宁 大连 116044）

在临床上，汗证常有自汗、盗汗之分，是指汗出异常的证候。“盗汗”名出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，可由虚火扰津、阴液不足、逼津外泄作汗，或心液不藏、心神不宁、心血不足而成盗汗，其特点是寐则汗出，寤则汗收。历代医学家多将盗汗归为虚火内扰、阴血亏虚、逼津外泄。《医学正传·汗证》［1］云：“若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而激激然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也；盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”但并不是所有盗汗均为阴虚所致，也有部分为阳虚所致，使用温阳益气的方法效果显著。如《灵枢·本脏证》［2］中有云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”因此，卫气也就是阳气，主要作用是协调汗孔的开闭，阳气不足者卫气也会虚弱，卫气旺盛则盗汗不发。夜间卫气入于阴分，表阳不足，汗液自出，清晨腠理能固，卫气出表，汗液自止。《景岳全书·汗证》［3］提到：“若睡中盗汗而无火者，宜参苓散、独参汤主之；若阳气俱虚者，宜参附汤、大建中汤之类主之。若气虚火衰之甚者，宜大补元煎、六味回阳饮之类主之。”《诸病源候论卷三·虚劳盗汗候证》［4］曰“盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致。”因此，盗汗并不都是阴血亏虚，属阳虚者亦有之。

李吉彦教授作为全国第三批名老中医学术经验优秀继承人，辽宁省名老中医药专家传承工作室指导老师，辽宁省名中医学术继承老师，辽宁省名中医，辽宁省高层次人才项目成员，大连市第一、二、三批省名中医学术经验指导老师，大连市名中医，大连市优秀专家、市政府特帖专家，大连市中医医院科研教学副院长，师从国医大师唐祖宣、李佃贵。一直从事着内科临床工作30余年，临床擅用经方治疗内科疑难杂症，尤其对脾胃疾病效果显著。

李吉彦教授不但对脾胃病的治疗颇有造诣外，而且对内科杂病辨证见解独特，通过深入研究和巧妙用药，收到较好疗效。李师认为并非所有的盗汗都属于阴虚，属血虚者有之，属气虚者有之，属阳虚者有之，属湿盛者有之，并强调虽然在临床上阳虚盗汗并不多见，但却真实存在，故不能忽视其存在。现将李吉彦治疗阳虚盗汗2例验案进行归纳分析，报道如下。

1 医案分析

案1王某，男，45岁，公务员。2016年8月16日因盗汗6月有余，加剧伴疲乏7天，前来我院就诊。自诉6月以来，晚间寐后汗出，以肩颈部为主，醒后方止，晨起四肢稍冷、头稍沉，曾服用知柏地黄丸、六味地黄丸、玉屏风散和当归六黄汤等药物无效。7天来，盗汗程度加重，次数增加，汗后全身发凉，皮肤湿冷粘手，白天困倦乏力嗜卧，精神欠佳，工作无法集中精力。观其神疲气短，面色白，舌淡胖边有齿痕、苔薄白，脉沉细。属阳气虚衰，阴寒内盛，桂枝加附子汤合黄芪桂枝汤主之。黄芪100 g，赤白芍各15 g，桂枝10 g，炒白术10 g，炮附片20 g（先煎），细辛5 g，党参15 g，土茯苓20 g，防风15 g，羌独活各20 g，葛根20 g，生甘草10 g，海风藤15 g，青风藤15 g，白芥子10 g，片姜黄15 g，浮小麦35 g，川芎10 g。姜枣引，服用7剂，盗汗减轻，睡眠改善。继服原方7剂，盗汗停止，已恢复正常工作。

按语：盗汗由阴虚所致较为多见，但不应忽略阳虚所致之证。出现阳虚之证者投以滋阴养血之药不仅无功反而可能有害。李师分析，该患者符合《伤寒论》第20条原文：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”方中浮小麦配黄芪益气固表敛汗；细辛、海风藤、青风藤、白芥子、片姜黄祛风湿止痹痛；附片、桂枝、生姜扶阳固表止汗；防风、葛根达表解肌；白芍配桂枝调和营卫；白术、党参、土茯苓健脾；川芎、赤芍活血化瘀。

案2谭某，男性，68岁，农民。于2015年6月12日来我院就诊，以“反复寐时汗出3年余，加剧7天”为主诉。患者为农村妇女，自2012年5月以来常在入睡后全身汗出，曾服大量滋阴养血敛汗之剂，证候未见明显好转。近7天症状加剧，入睡后周身汗出淋漓，刻下症见面色白，伴神疲乏力、肢寒畏冷，夜尿多。其舌淡、苔白、脉沉细。辨属心肾阳虚，表疏不固，桂枝加附子汤合生脉散主之：炮附片10 g（先煎），党参15 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，麦冬10 g，苏梗15 g，五味子5 g，浮小麦35 g，连翘10 g，防风15 g，生龙牡各50 g（先煎），山萸肉5 g，炙甘草5 g，生熟地黄各15 g，姜枣引。

按语：李师认为该患者常年家事繁忙，劳伤卫阳，久病伤及心肾所致。所见肢寒畏冷，面色白，神疲气短，夜尿多，脉沉细均是阳虚之征，温阳固表可愈之。《伤寒论》［5］第64条原文“发汗过多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。方中附片、生姜、桂枝扶阳固表止汗；桂枝配甘草可温补心阳；防风、浮小麦固表；生龙牡敛汗安神；生脉散益气滋阴；山萸肉、生熟地黄滋养肾精。

案3张某，女，26岁。隆冬之时因咳嗽，伴畏寒肢冷无汗，服清热化痰、解表散寒药后好转，但盗汗不止。于2016年5月28日来我院就诊，自诉睡觉时汗出如雨，每夜内衣湿透，醒则自止，曾服用当归六黄汤无效。观症见：形体肥胖，声低懒言，面色 白，畏风，口干喜热饮，便溏，舌质红，苔薄黄，脉沉细。辨其为虚火上灼、阳气亏虚所致，阳虚盗汗，方投玉屏风散合桂枝加附子汤化裁：炒白术50 g，防风15 g，炙黄芪30 g，桂枝15 g，炙甘草12 g，生姜15 g，大枣20 g，附片20 g（先煎），白芍15 g，人参15 g。服用7剂后盗汗止，诸症皆愈。

按语： 《景岳全书·汗证》［3］曰： “若睡中盗汗而无火者，宜参苓散、独参汤主之；若阳气俱虚者，宜参附汤、大建中汤之类主之。若气虚火衰之甚者，宜大补元煎、六味回阳饮之类主之。”人参补气助玉屏风散益气固表；附片温阳；炒白术既可益气敛汗又可健脾除湿；桂枝调和营卫。诸药合用，使阴平阳秘，盗汗得解。

2 临证经验

“盗汗”出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，历代医家多将其病机概括为阴血亏虚、虚火内扰、逼津外泄，如《医略六书·汗病》指出：“盗汗属阴虚……因阴气空虚，睡时卫气乘虚陷入，则表无护卫而营中之火独旺于外，蒸藤汗出；醒则卫气行阳而气固于表，其汗乃止。多见于虚劳之人。”《医学正传·汗症》云：“盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血所主也……宜补阴降火”［1］。朱丹溪对汗证的病理属性做了概括，认为盗汗当属血虚、阴虚。现代历版教材亦均将盗汗归于阴血虚，如周仲瑛主编的《中医内科学》中就指出“盗汗多属阴虚内热”，在“分证论治”中将盗汗辨为“心血不足”和“阴虚火旺”两型。

李师从医数十载，发现盗汗并非均属阴虚。以阳虚论治盗汗者亦不少见，如《素问》云：“阳者，卫外而为固也。”阳虚则卫外不利，故睡时汗出，醒后阳气渐复则汗止也。《诸病源候论》认为：“盗汗者，因睡眠而身体流汗也，此由阳虚所致。”清代名医郑钦安于《医理真传》中曰：“夜分乃阳气潜藏之时，然而夜分实阴盛之候，阴盛可以逼阳于外，阳浮外亡，血液随之，故汗之，曰盗汗。”阐述了盗汗发生是由于阳气亏耗日久，津液失固，心液不能内藏而外泄所致。因此，临证时若拘泥于旧法，未能细致辨证，而一味滋阴降火、养血敛汗，不去扶阳益气，则难成其效。而王肯堂在《证治准绳》中指出：“卫与阳一体也，阳衰则卫虚，所虚之卫行阴，当瞑目之时，更无以固其表，故腠理开津液泄而为汗，迨寤则目张，其行阴之气复散于表，则汗止矣。”十分明确地阐述了阳虚盗汗的机理。李师认为，卫阳虚弱，不能卫外，自身卫气虚弱者，阴液不能固护于内，阳虚盗汗的病因是血行外泄而盗汗，醒后卫阳复出于表，阴阳内外协调，则汗止。

阳虚所致盗汗，治当温阳益气为法。气与阳本属同类，但程度不同，气虚病情轻浅，阳虚病情较深。因此，两者治疗时宜区别对待，否则就有可能出现病轻药重（仅有气虚而阳虚不甚，却运用补阳之药）或病重药轻（阳虚较甚却仅用补气之药）之误。下面分2种证型来进行论述。气虚所导致的盗汗主要责之肺脾，治疗应以补益肺脾为法。具体用药时，还应该根据肺虚与脾虚的不同分而治之，如李中梓在《医宗必读》中云：“肺虚者益其皮毛，脾虚者壮其中气”，肺虚当以补肺汤化裁治疗。方中人参、黄芪大补肺脾元气，固表实卫，为主药；熟地黄滋养肾水，肾水足则上滋肺阴，肺阴充则能滋养肺气，间接增强肺气益卫固表的功效，同时肺气足则肾阴充，实寓金水相生之意；五味子酸温，具有收敛固涩、益气生津的功效，能助人参、黄芪固表止汗，为辅药；紫菀辛能润肺，温能补虚，为佐使药。阳虚所致盗汗，治宜温阳固表。阳与气本属同类，阳虚是气虚的进一步发展和加重，故可在前面阐述的益气方基础上加用附片、肉桂等温壮真阳之药，就可获温阳益气之功效，以达到阳旺气充卫固而汗止之目的。李师认为，阳虚盗汗的治疗应温阳固表，敛汗扶正，以达到扶正祛邪，清收并用之效。在临床治疗中常用桂枝加附子汤合黄芪桂枝汤或桂枝加附子汤合桂枝甘龙牡汤和生脉散加减，并结合《伤寒论》［5］第20条原文“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”《伤寒论》［5］第64条原文“发汗过多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。可见，李师治疗阳虚盗汗多以经方立论，并善用附子。

附子始载于《神农本草经》［6］，是一味传统中草药，其味辛苦，有毒，性辛、大热，具有补火助阳，回阳救逆，散寒止痛之功效。《伤寒论》［5］中使用附子的方十余个。在《本草汇言》［7］中：“回阳气，散阴寒，逐冷痰，凡阳虚阴极之候，肺肾无证者服之有起死之殊功。”李师指出，附子虽有毒，但其功较著，临证当视其证者巧妙用之，只要严谨配伍，并按要求煎煮，就会有事半功倍之效。

他认为，阳虚阴寒非附子不能胜任也。在治疗中，需要兼顾阴虚盗汗、阳虚自汗之常法的同时不能拘泥于一己之见，需要全局考虑。在临床治疗中，根据病情随证加减。常在方中用桂枝、附子、生姜扶阳，固表止汗，重用大剂量的浮小麦和黄芪，益气固表敛汗，方中可用白术调和营卫，可佐防风、葛根解表达肌，用细辛、青风藤、海风藤等袪风止痹；气滞血瘀者，可用赤芍活血化瘀；脾虚卓著者，用党参、白术、土茯苓以健脾气；汗出卓著、伴有心神不安、夜寐欠佳者可加生龙骨牡蛎敛汗安神；肾精不足者，可用熟地黄、山萸肉增养肾精；气阴两虚者，可合用生脉散益气养阴［8-15］。

李师认为，审因辨证，谨守病机是治疗盗汗的关键，如《景岳金书·汗证》［3］有载：“所以自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”盗汗实质上是疾病过程中的一个特殊症状，是由于阳气亏耗日久无法固护阴液，致使心液（汗为心之液）不能内藏而外泄，如果一味滋阴养血，不去温阳益气，则不仅无功，反而有害。

因此，在临床治疗盗汗时，应视其阴阳属性，然后施治，就能收到预期效果。同时兼顾考虑固表敛汗以及脏腑之间的相互关系，正邪兼顾，标本兼用，其中至要者，常观其脉证，知犯何逆，随证治之。