邹铭西治疗银屑病经验总结

张紫琪 张 毅

（1 成都中医药大学临床医学院中西医结合外科，四川 成都 610075；2 四川省中西医结合医院皮肤科，四川 成都 610041）

邹铭西教授是我国著名的中西医结合皮肤病学专家，从医近60载，邹老认为中医治疗皮肤病需“先辨病后辨证，先明确诊断，找到疾病的基本矛盾，利用局部皮损辨证结合整体辨证的辨证理念，根据患者情况进行个体化治疗，找出疾病的主要矛盾”，现以银屑病为例，将侍诊心得整理如下：

1 体质与病因病机分析

1.1 体质分析—血热 针对银屑病，老师认为自身体质是决定是否得病的关键，体质是人体生命过程中先天禀赋和后天调养的基础上所形成的形态结构生理机能和心理状态方面综合的相对稳定的固有特性。邹老称银屑病病人为“血热人”，此学说借鉴于《伤寒论》对特殊人群的特殊认知，如“酒家”［1］、“尊荣人”［2］。“血热人”存在的特性有：平素嗜食厚味之品，形体多壮实，一般不易生病，易从阳化热：如外感多为热证，甚至喉核肿大，形成乳蛾。

1.2 病因外感风湿 隋代《诸病源候论·干癣候》记载“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”［2］。银屑病患者本就“血分热盛”，当血分有热遇到外邪时，此时外邪作用有二：其一：邪气与血热博结相争，从阳化火，“火盛者，必有毒”，故由热生毒。其二：外感风湿，从外向里，闭塞腠理，邪无出路，郁于肌肤必会发病。再说风湿之邪：《诸病源候论》云“若其风毒气多，湿气少，故风沉入深，故无汁，为干癣也”［2］。故在发病机理里，“风毒、热毒”并存，而“湿气”较少。外感六淫，为何偏为“风湿”二邪？首先从发病机理来看：风为百病之长，外感之邪中只有风邪可夹杂他邪直中入里，风湿邪气博结于血气，故其病位相对较深；湿为阴邪，最易阻塞气机，耗伤阳气，无湿邪则风邪无法稽留；另外六淫中暑、热、燥邪均为阳邪，原本银屑病患者就体内血热、阳气偏盛，易从阳化热，如遇此类阳邪，易导致腠理大开、汗大泄，但很明显，银屑病病人多汗出不畅、腠理闭塞。寒邪亦为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，但寒热相争，病邪入里，势必会相互转化，从寒化热，故单有寒邪，无法稽留于肌肤。再从皮损特点来看：风为阳邪，易袭阳位，“巅顶之上，唯风可到”，故头部、额角、肘关节伸侧均为好发部位；风邪善动不居，善行而数变，故皮损形态多样，部位可波及全身，无处不有；湿邪缠绵难愈，故其病程缠绵日久，鳞屑黏腻、垢浊，皮损边界清晰，“有匡郭”，此均为有形湿邪困阻之象。

1.3 病机 血分热毒壅盛是银屑病发病的主要病机，是贯穿疾病的基本矛盾。疾病初期，本受风湿，再感风热，血热毒盛，风毒湿少，邪正相争故表现为一派热象，此时风邪虽盛，但相对表浅，外风入里；疾病中期，血热毒盛日久产生瘀血、湿邪、内风等病理产物，热邪耗伤阴血，使血液浓缩壅聚，血液运行不畅，血液瘀滞出现一派肌肤不荣之象；皮损漫肿而难消，且病情缠绵难愈，为“湿邪”作怪，正所谓“血不利则为水”；同时血热毒盛日久后生风化燥，内外风相合而风毒日胜。疾病末期，血热毒盛而渐消，毒邪稽留、余热未清，少有风湿，故疾病基础上还表现出一派阴血不足之象。

2 临床表现及治疗

关于银屑病的临床表现，邹老学习借鉴《中国临床皮肤病学》的分期，将银屑病分为进展期，静止期和消退期［3］三期，此三期的皮损形状、范围、皮损的薄厚、皮温的高低、疾病进展的快慢，及伴随的全身症状等都有所不同。

关于银屑病的治疗，清热凉血解毒是基本治疗思路，对于不同的时期，治疗略有不同，首先清热凉血解毒的程度不同，其次不同时期兼夹病机不同，治疗的侧重点有所区别，如进展期要兼顾疏风清热；静止期要兼顾活血化瘀，祛风利湿；消退期要兼顾养血润燥。具体阐释如下：

2.1 进展期

2.1.1 临床表现 可为初次发病、皮疹消退中突然加重或消退后再次复发，发病前可有感冒，咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染病史，也可无明显诱因，皮损为点状突出皮面的丘疹，呈点滴状或钱币状，颜色鲜红，表面覆有白色鳞屑，蜡滴现象、薄膜现象及点状出血现象均为阳性，皮损好发部位为头部，额角，肘关节伸侧，进而泛发全身；全身症状可伴有口干，烦躁，大便干等，舌红或淡红，苔薄白或薄黄，脉有力。

2.1.2 治疗 进展期治疗主要考虑清热凉血解毒的基础上同时疏风散热、清利咽喉，方以克银方化裁而来，用药主要有土茯苓、半枝莲、生地黄、水牛角、大青叶、板蓝根、连翘、忍冬藤、蝉蜕、北豆根、威灵仙、炒槐花等。其中土茯苓、半枝莲清热解毒，疗效专一，生地黄、水牛角清热凉血，相须为用，连翘、忍冬藤疏风清热，大青叶、板蓝根清热解毒、凉血消斑，北豆根清热解毒、利咽消肿，蝉蜕疏风利咽。此方中威灵仙与槐花二味祛风之品极为考究：邹老认为在疾病初期，风邪占主导地位。《本草经疏》记载“威灵仙感春夏之气，入足太阳经。春为风木之化，故主诸风，而为风药之宣导，善走者也”［4］。春本风木之化，其气应肝，故冬春季节加入槐花，槐花本入血分，归肝经，故清热凉血，清肝泻火，平肝熄内风，从而斩断内风的来源，截断疾病的进展。诸药合用，共奏清热凉血解毒、疏风利咽之效。

2.1.3 临证加减 全身瘙痒难耐，皮损以下肢多见者，加地肤子，苦参清热燥湿止痒；舌淡苔白腻者，加厚朴，木香行气化湿；舌红苔黄腻，去威灵仙，加白茅根清肺胃实热；局部皮损漫肿，鳞屑不多，稍有增厚，皮色鲜红，加生侧柏祛风湿热，泽泻、茯苓利湿消肿。另外需注意此时不可用羌活、白芷等辛温发散之品，以免风火相煽，加重病势。

2.2 静止期

2.2.1 临床表现 一般病程很长，至少超过1个月，反复发作，时轻时重，或者治疗不当，诱因刺激等致使病情迁延，皮损多呈斑块型、地图型、蛎壳型，皮损面积较大，以头皮，额角，四肢，躯干等均可见，肘关节伸侧多见，表面附着鳞屑，易脱落，皮纹明显，局部皮损肥厚，严重者可见双下肢肿胀，颜色晦暗瘀紫，皮肤绷紧光亮。全身症状可有口干，口苦，纳食不香，大便干结、黏质或正常，或无明显全身症状，此期病程较长，进展缓慢，一般就诊之前就诊断过银屑病，初诊者不多见。

2.2.2 治疗 静止期治疗主要考虑清热凉血解毒，活血化瘀，同时兼顾疏风利湿消肿。用药主要有土茯苓、半枝莲、生地黄、赤芍、桃仁、白花蛇舌草、白英、北豆根、苍耳子、羌活、蒺藜等，其中土茯苓、半枝莲清热解毒，药效专一；生地黄、赤芍、桃仁用于清热凉血，活血化瘀，此型皮损多肥厚缠绵，邹老认为为“湿邪”作祟，故用白花蛇舌草、白英、北豆根辅以清热解毒，利湿消肿，正所谓“血不利则为水”；而羌活、苍耳子为辛温之品，可祛风湿，疏散风邪；一般关节部位皮损较难消退，故用蒺藜引药直达病所，同时疏肝祛风止痒。诸药合用，共奏清热凉血解毒，活血化瘀，疏风利湿消肿之效。

2.2.3 临证加减 皮损明显肥厚，表面覆盖大量鳞屑，可加用煅牡蛎、皂角刺、地龙、煅瓦楞子、煅蛤壳软坚散结，使皮损变薄；伴见关节红肿疼痛者，可加用穿山龙、延胡索、没药、威灵仙活血通络，行气止痛；若皮损颜色晦暗，漫肿，发于下肢，夜间痒甚，口唇发绀，舌上瘀斑，舌下脉络瘀曲，脉艰涩者，可加用三棱、莪术破血逐瘀，地龙、皂角刺活血通络，利湿消肿；若平素纳食不佳，大便溏薄，偶有反酸烧心者加用厚朴、陈皮理气，白术健脾。

2.3 消退期

2.3.1 临床表现 表现为长期病情无明显进展，余留几块皮损不消，或者治疗末期，病情稳定，皮损颜色淡红或淡粉，少有新发，可无明显痒感，表面鳞屑薄，无明显肥厚，可伴有皮肤干燥，失眠，纳少，舌淡，苔薄白，脉细等。

2.3.2 治疗 治疗上采用清热凉血解毒，养血润燥之法，另外还要兼顾阴液耗伤情况，具体用药为土茯苓、半枝莲、生地黄、当归、赤芍、蛇莓、龙葵、北豆根、白茅根、牡丹皮、紫草、水牛角、炒槐花、生侧柏、麦冬。其中土茯苓、半枝莲清热解毒，疗效专一，生地黄、当归、赤芍养血润燥，蛇莓、龙葵、北豆根辅以清热解毒，牡丹皮、紫草清热凉血，炒槐花、侧柏叶清解血中余热，麦冬养阴生津。诸药合用，共奏清热凉血解毒，养血润燥之功。

2.3.3 临证加减 大便干结难解者用火麻仁、郁李仁润肠通便；手足心热者，加用白薇、玄参清解余热；皮肤明显干燥者，用沙参、麦冬养阴润燥；皮损无明显进展者，加红花、羌活等辛温之品，温经活血；瘙痒明显者加用苦参、地肤子清热燥湿止痒等。

3 总结

银屑病作为一个难治性、复发性疾病，治疗方法虽多种多样，但从根本上仍未能解决，在解决患者焦虑方面，邹老总说，世界上的病种千千万，真正能治愈的又有几个，感冒好了也会复发，高血压也要长期吃药控制病情，这些最普通的病都没做到治愈，银屑病能做到控制不发展，能和平共处就是我能尽的最大的努力了，接下来的问题还要靠你们年轻人来解决。老前辈谦虚致学，严谨认真，实乃我辈学习楷模。