体质经方在治疗艾滋病抗病毒药不良反应中的应用※

朱冬红 任玉玺

（1 南昌市第九医院感染二科，江西 南昌 330002；2 江西中医药大学基础医学院，江西 南昌 330004）

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征，目前已成为严重威胁我国民众健康的重要公共卫生问题［1］。现代医学在高效抗反转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy，HAART）、免疫重建、机会性感染和肿瘤、对症以及预防性治疗等方面取得很大成就，有效地改善了预后，延长了患者的生存寿命，提高了生存质量，把艾滋病从一个死亡率很高的传染病转变成一个可防可控的慢性传染病，做出了非常大的贡献。国家的“四免一关怀”政策，为绝大部分的艾滋病患者提供了免费的抗病毒药物治疗，患者规范服用抗病毒药物，能有效控制病毒，提高患者CD4+T淋巴细胞计数，从而减少罹患机会性感染。但是部分患者在口服抗病毒药物后常出现一些不良反应，如乏力、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、血脂异常、多梦、眩晕等，现代医学对以上不良反应的治疗常乏佳效，笔者采用南京中医药大学黄煌教授总结的体质经方辨证论治经验对以上不良反应进行中医药治疗，做出了一些探索，取得了较好的效果，提高了患者对抗病毒药物治疗的依从性，谨报道如下。

1 小柴胡汤治疗艾滋病抗病毒药后消化道不良反应

案 胡某，女，62岁，已婚，无业。体形瘦小，面色微暗黄，缺乏光泽，大眼睛。因发现HIV-1抗体阳性1月就诊。患者于2018年6月23日发现HIV-1抗体阳性，CD4+T淋巴细胞626个/μL，抗病毒前三大常规、肝肾功能、血脂血糖、血淀粉酶、乙肝、丙肝和梅毒等化验无异常，心电图，胸片以及腹部彩超也未见明显异常。常规给予齐多夫定片+拉米夫定片+克立芝片口服抗病毒治疗。半个月后患者复诊诉服药后乏力、纳差、恶心欲吐、腹胀等，考虑为抗病毒药物的消化道不良反应，复查血常规、生化无明显异常，处以小柴胡汤治疗：柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏9 g，党参15 g，生姜6 g，大枣10 g，生甘草6 g。15剂，每日1剂水煎，分2次，早晚饭后各服200 mL。

患者半月后复诊，诉精神明显好转，乏力、恶心、腹胀症状消失，目前有入睡困难，梦多。上诊方加酸枣仁10 g，知母10 g。15剂，服法同上。

三诊：睡眠较前改善，晨起精神可，二便调。舌淡红、苔薄白。要求巩固疗效，守二诊处方15剂。

小柴胡汤的体质和方证：患者体型中等或偏瘦，心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食等，现代应用于急慢性肝炎，胆囊炎，神经性食欲缺乏症等［2］，本例患者形体瘦小，面色微暗黄，缺乏光泽，肌肉偏紧，四肢清冷。主诉以自觉症状多，因此辨体质为小柴胡汤体质［3］，选用小柴胡汤治疗抗艾滋病毒药物所致的消化道不良反应，体质和方证对应，故疗效较好。

2 大柴胡汤合五苓散治疗艾滋病抗病毒药后血脂升高

案 周某，男，42岁，已婚，教师。因发现HIV-1抗体阳性1年，呕吐、上腹胀痛半天，于2018年4月8日入院。患者接受高效抗逆转录酶病毒病药物治疗1年，方案为齐多夫定片+拉米夫定片+克立芝片。此次因呕吐、腹痛入院，查体腹稍隆，腹肌紧，左中下腹有压痛反跳痛，两胁下按之饱满有抵抗感。既往体健。辅助检查：血常规未见异常，肝功能轻度异常，血淀粉酶：688 U/L，尿淀粉酶：9778 U/L，血脂四项：总胆固醇：7.15 mmol/L，三酰甘油：11.51 mmol/L，高密度脂蛋白：0.64 mmol/L，低密度脂蛋白：4.22 mmol/L，考虑为抗病毒药克立芝片导致血脂增高的不良反应。患者上腹部CT示：胰周少量渗出，双肾筋膜增厚，符合胰腺炎改变。诊断：艾滋病；高脂血症；急性胰腺炎。入院后给予禁食、胃肠减压、抑酸抗炎等对症处理。查患者体格壮实，面红，大便每日2～3行。舌质红、苔黄腻，脉弦滑，辨体质为大柴胡汤体质［2］，处方大柴胡汤合五苓散加减：柴胡12 g，黄芩10 g，姜半夏9 g，生大黄10 g，赤芍15 g，枳实10 g，大枣10 g，干姜6 g，桂枝10 g，白术10 g，猪苓15 g，土茯苓15 g，泽泻10 g。5剂。每剂水煎出200 mL药液，入院第2日起每4 h胃管注入60 mL。2 d后患者腹痛腹胀明显缓解，复查血淀粉酶：277 U/L，尿淀粉酶：2988 U/L。拔除胃管，予流质饮食，10 d后出院。患者自服用抗病毒药后高脂血症持续近1年，血脂最高时总胆固醇：7.93 mmol/L，三酰甘油：18.20 mmol/L。此次已是高血脂第2次诱发胰腺炎，因肝功能异常不适合换用其它抗病毒药物，出院时总胆固醇：6.81 mmol/L，三酰甘油：9.43 mmol/L，带上方30剂出院，每日1剂水煎，分2次，早晚饭后各服200 mL。

5月22日二诊：诉服用中药后每天稀软便2～3行，腹痛未作，体质量下降约3 kg，身体轻快，精神体力佳，舌苔薄黄，脉弦滑。效不更方，继予30剂，服法同上。

7月1日三诊：患者体质量又减3 kg，大便1～2次，较前成形，腹痛一直未作，此次复查血常规、肝肾功能均正常，总胆固醇：6.29 mmol/L，三酰甘油：6.37 mmol/L，较住院时有明显下降，原方去生大黄，60剂，服法同上。

9月6日四诊：复查总胆固醇：2.99 mmol/L，三酰甘油：3.81 mmol/L，总胆固醇已降至正常范围，三酰甘油也是患者近一年的最低值。为巩固疗效，嘱间断服用上方，服5 d停2 d，维持降脂效果，防治克立芝的不良反应。

大柴胡汤的体质和方证：患者体型胖壮，剧烈呕吐，心下部拘急疼痛，痞满，或胸胁苦满。现代应用于急慢性肝炎、胰腺炎、肥胖症、高脂血症等［2］，五苓散适用于水样便腹泻为表现的疾病，脂肪肝腹泻等［4］。本例患者形体壮实，腹上部充实，腹肌紧张，所患疾病为消化系统的腺体、腺管感染性疾病（肝胆胰）。辨体质为大柴胡汤体质［3］。而五苓散体质则为：实胖者肌肉充实而易腹泻，易见病证：头晕、头痛、自汗以及神疲乏力等神经系统症状，多伴有痛风、高血脂、脂肪肝［3］。故两方合用于胰腺炎发作以及高脂血症伴腹泻，取得较好疗效。

3 苓桂术甘汤合黄连温胆汤治疗艾滋病抗病毒药中枢神经系统副反应

案 谢某，女，49岁，已婚，无业。因发现HIV-1抗体阳性1周，于2018年7月9日至门诊抗病毒治疗，查CD4+T淋巴细胞367个/μL，抗病毒前其它常规检查无明显异常，唯总胆固醇：6.81 mmol/L，三酰甘油：3.43 mmol/L，超过正常范围。根据病情及检验结果，给予齐多夫定片+拉米夫定片+依非韦伦片口服抗病毒治疗，1周后患者来诊，诉服药后晨起眩晕不能站稳，夜间烦躁眠差多梦，强烈要求换药，告知患者此为抗病毒药依非韦伦的不良反应，根据其病情，没有其它免费抗病毒药物可以替换，建议服用中药治疗眩晕。视患者体形中等偏胖，面稍浮肿晦暗，唇红，舌暗红、苔白厚腻，舌边舌尖有大量红点刺且高出舌面，为黄连温胆汤体质而兼苓桂术甘汤证，故处予苓桂术甘汤合黄连温胆汤加减：茯苓15 g，肉桂6 g，苍术15 g，甘草10 g，黄连3 g，姜半夏9 g，枳壳12 g，竹茹10 g，陈皮10 g，炮姜10 g，大枣30 g。7剂，每日1剂水煎，分2次，早晚饭后各服200 mL。

1周后患者复诊，诉晨起头晕明显缓解，夜梦减少，继予7剂。患者三诊，诉未再头晕。嘱停中药，继续原抗病毒方案治疗。

苓桂术甘汤方证为眩晕、心悸、胸胁部胀满、胃内有振水声，现代常应用于梅尼埃氏综合征、椎-基底动脉供血不足性眩晕等［2］。温胆汤常用于以眩晕、幻觉、失眠为表现的疾病，如眩晕症、高血压病、精神分裂症等［2］，此类患者营养状况较好，形体并不羸瘦而偏丰满者居多，肤色滋润或油腻，或黄暗。主诉繁多而阳性体征少，常在医院检查排除了器质性病变［3］。本例患者还有唇红烦躁即是此黄连温胆汤体质兼有苓桂术甘汤证，两方合用，方-病-人相应，故能取得较好效果。

医学中的“体质”是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能、精神心理状态和对疾病的抵抗能力等各方面综合的，相对稳定的固有特质。“特质”的本质是人类在生长发育过程中所形成的与自然社会环境相适应的个体个性特征，表现为结构、功能、代谢及对外界刺激反应等方面的个体差异，同时也表现为对某些疾病的易感性以及疾病传变转归中的某种倾向性。重视发病过程中人的因素，即体质的问题，是医学研究的主要课题之一。

《伤寒杂病论》中有丰富的体质学内容，详述了常见的各种体质类型及其与相关疾病的发病趋向、方证诊疗、剂量用法、转归预后等各种临床案例，经方的辨证论治展示了辨体质治病的经验和思路，确定了中医的临床工作规范［3］。

在我国当前艾滋病免费抗病毒治疗过程中，抗病毒药物的不良反应问题是降低患者治疗依从性的一个很大因素，若不能妥善处理，患者服药的依从性会明显降低，会自行停药或者漏服某药，更有患者因为明显的不良反应而拒绝继续接受抗病毒治疗和随访，甚至因抗病毒药不良反应引发一系列严重的疾病如胰腺炎、心肌梗死等，这对艾滋病的防控非常不利，难以达到国家对防治艾滋病“三个90%”的要求，即90%的艾滋病病毒感染者通过检测知道自己的感染状况，90%已经诊断的艾滋病病毒感染者接受抗病毒治疗，90%接受抗病毒治疗的感染者的病毒得到抑制。

综上，在初始给予患者抗病毒药物治疗时，要和患者进行反复沟通，确保患者知晓规范服用抗病毒药物治疗的重要性，并且提前向患者说明一旦出现抗病毒药相关不良反应，可寻求包括中医药治疗在内的临床干预，而黄煌教授总结的体质经方辨证体系容易掌握，且我国目前在多地开展艾滋病中医药治疗试点，在抗病毒药减毒增效、治疗机会性感染和肿瘤、处理HAART药物不良反应等方面免费提供中医中药服务，经方治疗又简便廉验，既对抗病毒药的不良反应能进行治疗，又能增强患者的体质。基于黄煌教授的体质经方辨证体系，根据患者体质和当前症状决定经方选用，客观性强，可操作性佳，在针对艾滋病抗病毒药不良反应的治疗中，常可取得满意的疗效，而这方面报道的文献较少，故值得艾滋病防治工作者重视和进一步深入研究以及发掘使用。