从脾论治之健脾升清法治疗早期糖尿病肾病白蛋白尿附验案四例

刘京本

（北京朝阳区三间房社区卫生服务中心，北京 100121）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最严重的并发症之一，早期多隐匿起病，也没有临床标志物作为临床诊断依据，常在出现蛋白尿时才被发现。该病属于中医“消渴”“消瘅”“水肿”的范畴，中医药对本病的防治有一定的优势。

1 糖尿病肾病现状及社区早期诊断和早期治疗的意义

最新的流行病学资料表明，我国糖尿病的患病率为11.6%，其与糖尿病关系最为密切的并发症之一为糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）［1］，学者也称之为糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病较为严重的微血管并发症，是导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的常见原因，在西方国家统计因糖尿病肾病DN导致终末期肾病ESRD约占35%，我国这一比例也在逐年上升［2］。有学者认为，1型糖尿病病人发病5年后出现尿白蛋白，2型糖尿病病人发病10年后出现尿白蛋白，在没有治疗干予的情况下，约有80%具有持续微量白蛋白尿的1型糖尿病人在10～15年后发展成显性肾病，约有20%～40%的早期2型糖尿病病人发展成显性肾病，在糖尿病科住院病人中回顾性分析34.7%的患者合并肾脏并发症［3，7］。

关于糖尿病肾病Mogensen分期法，是建立在典型的1型糖尿病肾病病理生理特点基础上的，有学者认为：当病人出现微量白蛋白尿时，根据Mogensen分期法已是糖尿病肾病发展到了Ⅲ期［4］。

而根据《糖尿病中医药临床循证实践指南（2016版）》2型糖尿病肾病早期诊断标准为；微量白蛋白尿（30～300 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐30～300 mg/g），GFR升高，部分患者可伴高血压，血肌酐正常［1］。

西医在治疗方面目前尚无特别措施，主要是控制血糖，如肾功能出现问题禁用二甲双胍类药物，降压方面多采用ACEI或ARB药物控制血压在130/80 mm Hg以下［5］，以调节肾小血管的收缩舒张功能，降低尿白蛋白，延缓肾功不全的发生和发展，如肾动脉狭窄或血压偏低时又不宜用ACEI类药。如发展成显性尿蛋白，因缺乏有效药物治疗，迅速发展成慢性肾衰的可能性为常见肾病的14倍［1］。在饮食方面，应禁食植物蛋白，并按每公斤体质量0.6～0.8 g的量维持低蛋白饮食［5］。

由于居民离社区医院较近，基层社区医院应及时给糖尿病病人检查尿微量白蛋白定量，以晨起首次尿最好，以便诊断早期糖尿病肾病，由于该病发生与转归有其内在的规律，但防治方面目前尚无特殊措施，因此早期给予中西医结合治疗，遏制或可在早期逆转病情，避免其发展成终末期肾病。因终末期肾病预后较差，据统计透析病人中50%～65%为糖尿病肾病患者［4］，因此早期干预，即在早期微量白蛋白尿期给予中医药治疗至关重要。

2 中医学对糖尿病并发症和早期糖尿病肾病的认识

西医糖尿病发展的三个阶段，即糖尿病前期、临床糖尿病期、糖尿病并发症期，相当于《黄帝内经》所论“脾瘅”“消渴”“消瘅”，如此糖尿病肾病当属于消瘅一类《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，消渴日久，正气耗伤，变为他疾”。《灵枢·本脏》云：“脾病，善病消瘅”“肾脆，则善病消瘅易伤”［6］。在明确了消瘅发病与体质密切相关，指出消渴（糖尿病）日久，变为他疾（形成糖尿病并发症）。刘河间《三消论》云：“若渴而饮水不绝，腿消瘦，而小便有脂液者，饮一溲二，其小溲如膏油，即膈消消中之传变”。此“膈消消中”指上消和中消，其发展传变而成下消“其小溲如膏油”［8］。

今人也把糖尿病肾病分为糖尿病早期肾病，糖尿病肾病进展期和糖尿病终末期肾病。对于糖尿病早期肾病的病因病机可见于《灵枢·口问篇》：“中气不足，溲变为之变。”说的是中气不足，脾气下陷，则精微物质排出。李东垣《东垣十书》：“脾气不足，则津液不能生，固口渴欲饮”说明脾胃虚弱与糖尿病关系。清代医家陈士铎《辨证录》中说“夫消渴之症，皆脾坏而肾败，脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。二者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，亦无消渴之症矣”。此精辟的指出了脾肾关系是糖尿病肾病产生的病机［8］。

现代医家吕仁和教授提出糖尿病肾病的“微型癥瘕”学说，指出“微型癥瘕”形成，即发病之初，多气阴两虚，络脉瘀结［7］。如能早期发现，积极治疗，则预后良好。

3 “健脾升清”之从脾论治的古今理论依据和实践

《素问·经脉别论篇》云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋.。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明留于四藏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决生死。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也［6］。我们每日食物和水液，首先归于脾胃，脾胃同属中焦，为上下二焦之枢机，现代2型糖尿病为饮食过多，运动偏少，中满内热，脾虚湿阻，久而化生内热，又伤阴耗气，而西医认为胰岛素的相对或绝对的分泌不足是糖尿病的根本原因，且胰腺解剖位置位于脾上，也有学者把胰腺归于脾系或归于三焦中的中焦，或曰为中医藏腑以功能分类，故治疗多从脾胃入手，中焦枢机一转，人身的气化恢复正常。中焦的枢机运转亦是机的升降，脾主升，胃主降，脾脏升清，精微传输上焦，上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。胃府降浊，胃府以降为顺，受纳腐熟水谷下达肠腑，后有小肠分清泌浊，再有下焦之气化津液，总之中焦脾胃气机升降有序，相辅相成，则人健康。

历代医家关于脾胃的论述，首推李东垣的《脾胃论》认识到“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病，况脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神导职，皮毛固密，筋身柔和，九窍通利，外邪不能悔也。”“固夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。”［9］叶天士《临证医案指南》：“纳食入胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”更有严用和在《慎斋遗书·辩证施治》云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。‘补肾不若补脾’，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。”以及陈修园有“千古滋阴都误解，太阴脾土药扶持”的论断［10］。

现代医家从脾论治者不在少数，从许公岩教授“理脾法则治疗咳痰喘证”［11］；到国医大师路志正用健脾理气法治疗久治不愈的胸痹心痛病患者。及提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”18字决作为学术思想核心，是调理脾胃学术思想的浓缩和精华，擅长以调理脾胃治疗各种内伤杂病和疑难病症，疗效卓著，享誉海内外［12］。

至于早期糖尿病肾病，病位在肾，病机在脾，“补肾不若补脾”；消渴日久，正气耗伤，气血皆弱，导致“脾病，善病消瘅”“肾脆，则善病消瘅易伤”，脾不升清，久之精微物质下泄，形成白尿蛋白，因此治疗原则从健脾升清入手，同时因高粱厚味，内生湿浊，湿阻清阳，痰瘀互结，从脾论治可疏解清源，消除湿浊痰瘀之源头，按西医的说法是改善肾小血管和肾小球的硬化。

具体处方为：生黄芪（大量），生（炒）白术，太子参（党参），麦冬，玉竹，丹参，益母草，穿山龙，鸡内金，方义是：用大量生黄芪补气健脾升清，且多次服用为主药。清·张山雷：“（黄耆）补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。“凡饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲者，及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，授以东垣之，补中益气汤，无不捷效，正以黄芪为参、术之佐，而又得升、柴以升举之，则脾阳复辟，而中州之大气翰旋矣。”《本草正义》。配以养阴润燥，麦冬，玉竹之类，同时考虑糖尿病肾病是肾小球硬化症的原因，给予针对的活血化瘀治疗，多采用凉性的丹参，有学者研究丹参水溶液对慢性肾病有治疗作用［13］，有水肿的病人还要选用针对性的利水药，且有针对性的降低尿白蛋白作用的益母草［14］，对合并糖尿病植物神经病变的患者也可用穿山龙，即可治痹病，又可降蛋白。消化不良者加鸡内金等。也尽量作到药少力专，绝对不增加肾脏负担。

4 笔者医疗实践中的验案举例

4.1 2型糖尿病白蛋白尿（伴发肢体麻木，多汗）案 祖某，女，76岁。11年前在首钢医院查出血糖升高，1年前出现微量白蛋白尿，被诊为“2型糖尿病早期肾病”，现口服拜糖平、二甲双胍、格列齐特等治疗，空腹血糖基本稳定在7 mmol/L左右，餐后血糖9～10 mmol/L，尿微量白蛋白200 mg/L。有脂肪肝史。否认高血压病史。曾以补肾方剂治疗数月尿蛋白改善不显。2018年2月24日首诊，主诉乏力1月，时有腰痛及四肢关节麻木疼痛，但尚可忍受，面色萎黄，腹坠不饥，自汗，轻微恶寒，二便尚可，双下肢无水肿，舌淡胖大有齿痕、苔白，脉沉弱，刻下尿微量白蛋白200 mg/L，肾功能正常。辨证：脾虚下陷，营卫不和，予健脾升清，调和营卫。药物组成：生黄芪50 g，穿山龙15 g，鬼箭羽10 g，桂枝6 g，生白芍10 g，生甘草6 g，大枣10 g，生山药20 g，太子参15 g，麦冬20 g，丹参30 g，红曲3 g。7副水煎分多次服用。

2018年3月3日再诊：诉诸症好转，乏力减轻，查尿微量白蛋白152 mg/L，上方不变，继服7副。

2018年3月10日三诊：诉汗出不减，仍感腰痛，尿微量白蛋白87 mg/L。上方改为：生黄芪70 g，穿山龙15 g，鬼箭羽10 g，桂枝6 g，生白芍10 g，生甘草6 g，大枣10 g，生山药30 g，太子参20 g，麦冬20 g，丹参30 g，山茱萸15 g，煅龙牡各20 g（先煎）。14副水煎分多次服用。

2018年4月1日来诊：查尿微量白蛋白39 mg/L。已接近正常。患者以后间断服药，生黄芪量最多达到90 g，1日分8～9次服用。尿微量白蛋白维持在35～70 mg/L左右。至夏天不愿再服用汤剂，于武警总医院自费购药黄芪片大量服用，于本院取生脉饮，杞菊地黄丸服用。

（因患者此前曾服大量补肾药无效，故）通过此例，加深了从脾论治的认识，严用和“补肾不若补脾”之说的认识，大量生黄芪以补气健脾升清，为君药，合桂枝汤调和营卫，穿山龙升阳宣痹，鬼箭羽凉散症瘕，丹参活血化瘀，佐大量黄芪之热，山药补脾阴，山茱萸补而不敛邪，太子参、麦冬益气生津。

4.2 2型糖尿病白蛋白尿（合并水肿）案 吴某，女，68岁。2018年3月15日就诊，自述晨起面肿，午后双下肢浮肿半月，伴心悸乏力，胸闷太息，腰痛腿软，平时汗多。纳可，睡眠可，二便调。既往2型糖尿病10年，无高血压和高脂血症，半年前查尿常规：蛋白（+）。目前阿卡波糖50 mg，每日2次。格列吡嗪控释片（瑞易宁）5 mg，每日1次。查体：一般可，心肺无异常，腹软无压痛，双下肢指凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。舌质淡胖、苔薄白，脉沉细。辅助检查：尿微量白蛋白：152 mg/L，血液生化：正常范围。诊断：水肿（糖尿病早期肾病，微量蛋白尿期），治以补脾升清，养阴利水。药物组成：生黄芪40 g，防己10 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子8 g，丹参30 g，麻黄2 g，连翘10 g，益母草20 g，茺蔚子10 g，枸杞子10 g，桑叶30 g。7剂水煎日1剂分多次服。嘱其禁食豆类，限制动物蛋白摄入量。

3月26日再诊，自述诸症好转，查尿微量白蛋白118 mg/L，效不更方，14剂，继服。嘱其及时就诊。

4月19日来诊，述水肿完全好转，不觉心悸乏力，面色好转。但仍汗出不止，舌苔薄腻。查尿微量白蛋白7 mg/L。生黄芪50 g，麦冬15 g，北沙参15 g，生山药15 g，五味子8 g，丹参30 g，炒山药15 g，益母草20 g，茺蔚子10 g，枸杞子10 g，桂枝6 g，白芍10 g，甘草6 g，煅龙牧各20 g，生薏米30 g。14剂水煎每日多次服用。以后来抄方2次。

6月5日，患者取药复诊，查尿微量白蛋白11 mg/L，汗出也好转，测血糖正常范围。

本病，以《金匮要略》的防己黄芪汤为主为君药，主治“风湿脉浮，身重汗出恶风”，重用黄芪，大补脾肺之气，健脾升清，《外台秘要》则主治风水，“其人或头汗出……腰以下当肿及阴，难以屈伸”，配以《伤寒论》中麻黄连翘赤小豆汤为臣，利小便，解郁热，治面肿，佐以生脉饮益气养阴，缓解上药之燥性，同时治疗心悸，（甚至包括保肾西药ACEI引起的低血压），使药为针对性用了益母草和丹参，治疗糖尿病血管病变，病因是微血管硬化，活血化瘀要贯穿始终的原则，现代医学证明益母草利水消蛋白，而丹参的水溶液对肾小球有明显修复作用。

4.3 2型糖尿病白蛋白尿（合便秘）案 王某，男，70岁，辽宁沈阳市人。15年前在当地医院确诊为2型糖尿病，3年前出现微量白蛋白尿，被诊为2型糖尿病早期肾病，现口服拜糖平50 mg，每日2次中、晚、早晚诺和灵30 R各10个单位，马来酸依那普利片（依苏）5～10 mg，每日1次。早空腹血糖基本稳定在6.5 mmol/L左右，餐后血糖8.5 mmol/L，尿微量白蛋白持续100 mg/L左右，血压130/85 mm Hg左右。曾服用黄葵胶囊尿蛋白改善不显，服百令胶囊尿蛋白有改善，但患者口腔溃疡明显。2018年12月24日首诊，主诉便秘3月，时有头昏腹坠，足下轻微恶寒，小便无力，双下肢无水肿，舌淡有齿痕、苔白不腻，脉沉尺弱，刻下尿微量白蛋白96 mg/L，肾功能正常。辨证：脾气不足，清气不升，予健脾升清，通利二便。药物组成：生黄芪30 g，生白术40 g，升麻6 g，荷叶6 g，党参15 g，当归15 g，肉苁蓉15 g，丹参30 g，穿山龙15 g，黄柏10 g，知母15 g，肉桂5 g。14剂水煎分4次服用。服药后头已昏，二便通利，尿微量白蛋白61 mg/L。

患者回沈阳后依此方加减，黄芪曾加到60 g，分8次服用，查尿微量白蛋白30 mg/L，已基本正常，二便通利未有其他不适。

4.4 2型糖尿病白蛋白尿（合泄泻）案 刘某，男，65岁。2016年7月14日就诊。2型糖 尿病病史10年，规律服用降糖药物，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。查出尿微量白蛋白6月余。反复腹泻3月余、日行5～6次/d、粪便稀薄，神疲懒言，纳谷不香，脘闷不舒，舌胖大，苔薄白，脉细弱。查尿微量白蛋白106 mg/L。辨证为脾胃虚弱，中气下陷，湿浊内阻。治宜益气升阳、健脾利湿。药物组成：黄芪50 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，炒白扁豆15 g，升麻6 g，党参15 g，穿山龙15 g，丹参30 g，益母草20 g，菟丝子15 g。7剂，水煎服，少量频频多次服。服后大便次数明显减 少，查尿微量白蛋白76 mg/L，改黄芪60 g，继服7剂后，大便成形、查尿微量白蛋白30 mg/L守方随症加减继续治疗1月余。尿微量白蛋白15 mg/L。

此两例患者素体脾胃虚弱，中气不足，不能升 清降浊，水湿不化。治宜益气升阳、健脾利湿。方中重用黄芪、生炒白术，党参补脾胃；白扁豆、茯苓甘淡渗湿，合升麻，荷叶鼓舞脾 胃清阳之气上升，便秘加肉苁蓉，当归；便溏加菟丝子。穿山龙，丹参，益母草，均为针对尿蛋白药物。

5 小结

笔者在社区卫生机构，通过查尿微量白蛋白诊治2型糖尿病早期肾病15例，病史10年以上的2型糖尿病史，肾功正常，尿微量白蛋白100～200 mg/L，排除高血压肾病，治疗2～3个月，其中有效12例（自拟标准为尿微量白蛋白下降），显效8例（尿微量白蛋白恢复正常），无效（包括停药后复发）3例，有效率80%，其间同时控制血压和血糖，禁食植物蛋白及低蛋白饮食，体会“健脾升清”法不失为治疗早期糖尿病肾病的有效方法。