应用eCASH护理模式对心脏术后ICU患者的护理体会

刘 杰，顾海雷

（1.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210000；2南京市第一医院，江苏 南京 210000）

世界重症医学联盟（WFCCM）主席Vincent JL 提出了eCASH概念，即以患者和家属为中心的最小化镇静，ICU 患者采用早期充分镇痛，使用最小化镇静药物，加上尽可能多的人文关怀而使患者达到最优的舒适度[1]。本科室将eCASH理念应用于心脏术后患者的治疗和护理，效果满意，现作报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年3月至4月在南京市第一医院实行心脏手术患者241例，其中男136例，女105例；年龄19-82岁，平均60.48±14.55岁；冠状动脉旁路移植术77例，瓣膜置换术148例，冠状动脉旁路移植术+瓣膜置换术3例，升主动脉置换术9例，心脏移植4例。

1.2 方法

对241例心脏术后患者实施以患者为中心的最大化人文关怀，以镇痛为基础的最小化镇静，改善睡眠、早期活动等护理措施，来降低患者谵妄的发生率。在患者出科时填写“ICU患者/患者家属满意度”调查表。

1.3 结果

260例心脏术后患者中，采用ICU意识模糊评估法（CAMICU）对患者进行谵妄评估。其中5例患者出现谵妄，发生率为1.6%。采用本院自制的住院患者护理满意情况调查表，对转出ICU患者行满意度调查，累计发放241份调查表，有效回收241份，有效回收率100%。患者护理满意度情况分为3个等级，即满意、一般和不满意，护理满意度为100%

2 护 理

2.1 术前宣教

2.1.1 护士携带“心脏病人术前资料”评估单至病人术前所在科室，通过病历资料填写病人一般资料、既往史、拟行手术名称、超声心动图检查、实验室检查及术前心电图检查结果。询问病人有无过敏史、吸烟史，测量肺活量并评估四肢肌力。这些资料有利于护理组长根据病人病情分管床位，管床护士提前了解患者心肺脑功能，为术后肌力评估及拔管时机提供依据。

2.1.2 告知患者及家属术后防止心力衰竭的发生，需要根据出入量严格控制饮食饮水的量。患者入ICU陌生环境，无家属陪伴，提前与患者做好沟通，可以减少不必的猜疑或误会；告知患者及家属由于手术后管道较多，在患者麻醉未醒的情况下，将会使用约束带预防非计划性拔管。让患者及家属签署知情同意书；告知患者术后将会保留尿管，有利于监测尿量，临床工作中发现，一部分躁动患者是由于尿管刺激不适引起的。

2.2 镇痛为基础的最小化镇静

疼痛是外科术后患者常见的症状之一，特别是需要锯开胸骨进行心脏手术患者，术后随着呼吸与咳嗽胸腔运动而引起疼痛。有效而充分地缓解疼痛是实施eCASH 的首要前提。提倡多种药物组合和非药物性干预进行镇痛治疗[2]，最大限度地减少阿片类药物和常规应用苯二氮卓类药物的用量。患者气管插管期间使用重症监护疼痛观察工具（CPOT）评分，当评分≥2分时，用右美托咪定镇痛镇静，维持CPOT评分为-1到0分。如患者疼痛评分大于等于2分，加用地佐辛镇痛镇静。患者脱机拔管后采用数字评分法（NRS）进行评估，将患者维持在3C（calm，comfortable，cooperative）状态即平静、舒适和配合.

2.3 以病人为中心的最大化人文关怀

管床护士分管邻近床位患者，尽量在患者视线范围内活动。当患者清醒后护士与其进行频繁恰当的交流，让患者有时空定位，护理操作过程有解释。当患者脱机拔管后及时解除约束带并让家属第一时间探视，家庭成员共同鼓励患者配合治疗护理。

2.4 早期活动

早期积极活动，有利于促进患者心肺功能的恢复，减少血栓形成，缩短ICU和住院时间。全麻未醒时护士给予患者被动活动四肢及体位变换Q2h，使患者处于舒适卧位。患者清醒后指导其床上抬臀和踝泵运动。术后第二天，医生对患者意识、肌力、生命体征及血管活性药物使用情况进行评估，满足下床活动的患者，由医生及护士共同参与，协助患者行床旁椅坐位锻炼。患者下床期间密切关注神志、生命体征变化及主诉。有异常及时终止。

2.5 谵妄评估与护理

护士采用CAM-ICU评估表对患者进行评估，促进患者夜间睡眠，治疗安排紧凑，做到“四轻”，尽量减少对病人不良刺激。 当患者出现谵妄时多与患者交流，适当增加家庭成员探视时间，病情允许的情况下及早转出ICU。

3 讨 论

谵妄是一种认知功能障碍性疾病 ，常发生于外科手术后 ，尤其在心胸外科术后发生率较 高[3]。如不能尽早发现谵妄，不仅造成患者经济及医疗资源的损失，而且会降低患者预后效果。有研究显示，冠状动脉旁路移植术后谵妄持续时间越长，患者住ICU时间和术后住院时间也会延长，且住院费用增加[4]。本研究应用eCASH护理模式对心脏术后ICU患者进行生理、心理的护理以及调动患者家属积极参与到患者的康复过程，大大提高了患者及家属满意度，同时也很大程度地降低了患者谵妄的发生率。