全训部队96例强直性脊柱炎临床特点分析

祝 巍，陈 洁，杜 罕，程森森，马文玲

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以慢性炎症为主的全身进行性免疫疾病，以骶髂关节和脊柱附着点炎性反应为主要特征。该病发病隐匿，在早期以骶髂关节疼痛为主要症状，而入伍新兵年龄多为18岁左右，此时疾病尚处于早期，体格检查阳性率低，且新兵体检并没有4字试验等相关查体内容，也没有人类白细胞抗原B27（HLAB27）等检查项目，造成新兵带病入伍情况发生；一部分新兵为达到顺利入伍目的，不会如实反映查体的疼痛不适，主观检测阳性率低。带病入伍兵可造成高带病出勤率和高缺勤率，影响部队训练。现就笔者所在医院2006年1月—2017年6月收治的全训部队96例AS患者临床资料做一回顾性分析。

1 资料与方法

2006年1月—2017年6月笔者所在医院收治的全训部队AS男性患者96例。所有纳入该研究的患者均≥18周岁，而且满足改良的纽约版强直性脊柱炎诊断标准［1］。从临床特点、诊断经过、实验室检查结果、影像学检查、治疗转归几个方面进行回顾性分析。其中临床特点包括发病年龄、首发症状、体格检查等。诊断经过包括确诊年龄、误诊情况（确诊前有无误诊，误诊为何种疾病）、延迟诊断时间（从首发症状发生至确诊时间）。治疗和转归包括给予宣教、非甾体抗炎药、改变病情药物、糖皮质激素、生物制剂、康复理疗等综合治疗。

2 结果

2.1 临床特点发病年龄18～36岁，平均22.30岁。首发症状：腰骶部疼痛46例（47.92%），腰背部疼痛 26例（27.08%），髋部疼痛 10例（10.42%），多关节疼痛 4例（0.42%），臀部疼痛 3例（0.31%），颈背部疼痛2例（0.21%），膝关节疼痛、距小腿（踝）关节疼痛、足跟痛、胸痛、虹膜炎各有1例（0.01%）。在患者主诉中，AS的首发症状还有发热、肌肉酸困、睡眠障碍，站军姿和军事训练考核后加重等。体格检查：骨盆加压分离试验阳性64例（66.67%），4字试验阳性70例 （72.92%），Schober试验阳性20例（20.83%）。

2.2 诊断经过确诊时间1周到13年，平均延迟诊断时间48周。83例患者遭遇过误诊，误诊率86.46%。其中误诊最多为腰肌劳损51.81%（43例）和腰椎间盘突出24.10%（20例），其他误诊疾病包括关节炎和滑膜炎各6例（7.23%），创伤性关节炎3.61%（3例），腰椎棘间韧带炎、反应性关节炎、坐骨神经痛、感染性关节炎、虹膜炎、隐性椎裂、腰椎压缩性骨折各 1例 （1.20%），无明确诊断 4例（4.82%）。

2.3 实验室结果HLA-B27阳性88例（93.62%）；血沉阳性41例（43.16%）；C反应蛋白阳性者46例（50.55%）；类风湿因子阳性6例（8.69%）；抗环瓜胺酸肽抗体检测78例，阴性率100%。

2.4 影像特点X线诊断27例，其中分级为Ⅱ级20例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。CT诊断62例，其中分级为Ⅱ级39例，Ⅲ级23例。MRI诊断3例。影像学资料缺失4例。在96例中，髋关节受累6例，脊柱受累2例。

3 讨论

3.1 全训官兵处于发病高峰年龄阶段我国AS发病年龄通常在13～31岁，高峰为20～30岁。男性平均发病年龄为23岁［2］。该组病例均为全训部队青年男性官兵，平均发病年龄（22.3±4.0）岁，较目前流行病学资料提前 0.7 岁（t=-1.708，P＞0.05）。AS 是一种复杂性疾病，是遗传因素与环境因素共同作用的结果。全训部队特点可能与患者发病相关，包括负重军事训练、长时间不变的军事动作、恶劣的天气条件、经常发生的微生物感染等，值得我们进一步研究。

3.2 临床症状典型，误诊率高该组85%的患者临床症状典型，符合炎性背痛诊断标准，首发症状基本围绕脊柱发生，但仍存在明显的延迟诊断以及高误诊率。分析有如下原因：（1）难以得到准确家族史。患者可能对前一代家族疾病不了解，有些因为参军原因，故意隐瞒阳性家族史；（2）隐匿起病。部分病例轻微或缺乏明显特异性，甚至间断发作，难以引起患者和基层医师的重视；（3）陷入常见病误区。部队长期军事训练，疲劳、损伤和创伤是常见病因，由于惯性思维，首发症状容易按常见病处理；（4）医师相关知识匮乏。基层医师不熟悉AS的诊断标准和相关知识。笔者建议，对部队官兵在参军前应详细采集家族史，尽早发现高危人群；在官兵和基层医师中宣教机械性非炎性背痛与炎性背痛的基本知识，早期识别患病人群。

3.3 体格检查和实验室结果有助早期诊断和减少误诊率体格检查在早期发现骶髂关节炎中有非常重要意义，如4字试验、骨盆挤压和分离试验等。该组患者骨盆加压分离试验阳性率66.67%，4字试验阳性率72.92%，临床上要重视查体和对阳性体征的判断。该组患者HLA-B27阳性率达到90%以上，可为早期诊断提供依据。ESR与CRP是两种较为敏感的炎症反应标志物，笔者发现ESR阳性和CRP阳性占半数病例，可协助鉴别损伤性疾病，如腰椎间盘突出、腰肌劳损等。合理利用HLA-B27、ESR和CRP有助于早期诊断AS，显著减少误诊率。

3.4 综合利用影像学手段该组病例严格按照1984年修订的纽约标准［1］进行分类，都存在Ⅱ级以上骶髂关节炎表现；3例患者利用MRI分类，诊断早期AS。MRI能提高早期AS 0～Ⅰ级以及部分Ⅱ级患者异常征象检出率。CT可以清晰显示关节面边缘毛糙、骨小梁的改变、囊性变、关节面下虫蚀样骨质破坏及骨质增生硬化等骨质结构的改变，对关节间隙的改变也很敏感。X线检查经济方便，可观察骶髂关节，空间分辨率高。所以应综合利用X线、CT和MRI手段明确诊断分类。

3.5 依从性好，缓解率高通过综合治疗手段，该组患者临床症状均能缓解，炎症得到控制，达到改善生活质量目标。但因为部队人员流动性大的特点，官兵随访时间短，长期疗效尚不能肯定。部队伤病员经过宣教，依从性非常好，能按照医师要求进行康复锻炼，改变不良生活习惯，按时按剂量使用药物，定期随访。但是大多数部队患者因退伍等问题，导致最终失访，治疗不能延续。

总之，全训部队对AS的重视程度急需进一步提高。部队青年官兵AS误诊率高，延迟诊断时间长，影响官兵健康和演训任务，应从基层抓起，使医患了解和重视AS，努力提高各级医师的疾病鉴别诊断能力，达到AS早诊断、早治疗。