双灌注超声乳化法治疗青光眼术后浅前房白内障的效果

杨惠春，齐绍文，宋学英，胡长娥

合并青光眼术后浅前房的白内障患者，由于解剖学原因，眼前段组织拥挤，前房空间狭小，悬韧带松弛脆弱，眼轴短等［1］导致超声乳化操作较困难，术中易出现后囊膜破裂，术后出现角膜水肿，高眼压等并发症，影响患者视力恢复。如何改善手术方法、减少术中及术后并发症、提高手术安全性，是超声乳化医师不断追求的目标。笔者改进了超声乳化手术方法，采用双灌注超声乳化技术治疗青光眼术后浅前房的白内障120例，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料及分组选取笔者所在医院2015年6月—2017年7月治疗的青光眼术后浅前房的老年性白内障患者120例 （120眼），其中男63例（63眼），女 57 例（57 眼）；年龄 53～80 岁（平均 68.3岁）。入选指标：（1）白内障患者均为青光眼小梁切除或虹膜根切术后；（2）术前检测中央前房深度为1.0～2.0 mm， 根据 CACD （central anterior chamber depth，CACD） 判定标准［2］：CACD＜2.5 mm 为浅前房，其中2～2.5 mm为轻度浅前房，＜2.0 mm为高危浅前房；该组入选患眼均为高危浅前房，术前检测眼压均＜21.0 mmHg；（3）晶状体核硬度为Ⅲ～Ⅳ级核；（4）角膜内皮细胞≥1000个/mm3。患者和家属同意参加该研究并签字者纳入该研究。入选患者随机分为两组：A组（双灌注组）患眼行双灌注技术辅助下白内障超声乳化吸除人工晶体植入术；B组 （对照组）患眼行常规白内障超声乳化吸除人工晶体植入术。

1.2 检查术前和术后检查视力、眼压、裂隙灯、超声生物显微镜、眼电生理、角膜内皮细胞计数、IOL Master检查前房深度并计算人工晶体度数、眼科A/B超检查并计算人工晶体度数。

1.3 围手术期处理术前3 d应用5 g/L左氧氟沙星滴眼液滴眼，6次/d；术前1 d冲洗双眼泪道；术前滴用复方托吡卡胺滴眼液滴眼4次，每10 min滴1次。两组患者均采用盐酸奥布卡因行表面麻醉。术后第1天滴用左氧氟沙星眼液，4次/d，氟米龙眼液，4次/d，每周均递减1次，滴用4 W。

1.4 手术方法采用美国眼力健公司Signature超声乳化仪进行超声乳化手术，灌注头采用内径为0.5 mm的Signature超声乳化仪自带前段玻切器灌注头，用输血器连于灌注液瓶；常规消毒铺巾，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉4～5次，11：00位做2.2 mm透明角膜隧道切口，2：30位做1.2 mm透明角膜隧道辅助切口，前房内注入黏弹剂，行直径约5.5 mm的中央连续环形撕囊，无水分离下应用快速劈核乳化技术将晶状体核分为6～8块，撤出左手劈核钩，左手将灌注头置于2：30位侧切口内，双灌注下用右手在囊袋中央超除晶状体核块，注吸晶状体皮质，抛光前、后囊，植入进口折叠型非球面人工晶体，结束手术。

1.5 检测指标检测术中后囊破裂情况、术后第1天角膜水肿情况、术后第1天高眼压情况。（1）术中后囊膜破裂眼数：主要观察和浅前房密切相关的术中后囊破裂发生眼数。（2）观察术后第1天发生角膜水肿的眼数，术后第1天患者角膜水肿混浊比较明显，随着时间的推移，术后用药，角膜水肿逐渐消退。（3）观察术后第1天高眼压的眼数，术后第1天检测术眼眼压，术后眼压＞21.0 mmHg，视为术后高眼压。

1.6 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，两组两种方法测得的数据间率的比较采用Fisher的精确检验，取P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中后囊膜破裂率A组无一眼（0）术中发生后囊膜破裂；B组术中有6眼（10.0%）发生后囊膜破裂，前段玻璃体切割后人工晶体植入于睫状沟内；两组百分率比较差异有统计学意义（P=0.027，即P＜0.05）。

2.2 术后第1天角膜水肿发生率根据谢立信等提出的分级标准［3］：0 级为角膜透明，无水肿；1 级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清楚可见；2级为角膜浅灰色，水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；3级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮呈龟裂状，虹膜纹理不清；4级为角膜乳白色水肿，眼内结构不清；A组术后第1天角膜清亮，无一眼 （0）发生角膜水肿；B组有 9眼（15.0%）术后发生角膜水肿，其中1级角膜水肿4眼（44.4%），2级角膜水肿 5眼（55.6%），滴用妥布霉素地塞米松眼液，6次/d，均在1 W内角膜水肿消退；两组比较差异有统计学意义 （P=0.003，即P＜0.05）。

2.3 术后第1天高眼压率A组术后第1天无一眼（0）眼压＞21.0 mmHg；B 组有 7 眼（11.7%）术后第 1天眼压＞21.0 mmHg，其中 3眼（42.9%）眼压＞30.0 mmHg；应用前房穿刺放液后检测眼压均恢复正常（P=0.013，即 P＜0.05）。

3 讨论

晶状体后囊破裂是白内障超声乳化中最常见的并发症，其发生率为 2.1%～7.8%［4］；青光眼浅前房是手术中造成后囊膜破裂的危险因素之一，青光眼引起眼睛组织改变而使手术风险加大［5］。

合并青光眼术后高危浅前房的白内障患者术前行IOL Master检查，平均中央前房深度≤2.0 mm，术中前房操作的空间狭小，悬韧带松弛，白内障超声乳化时难度加大，尤其是超声到最后一块核块时，前房不稳定，后囊向上方涌动，超声乳化头易碰到后囊，导致后囊破裂，玻璃体脱出。

A组患者应用双灌注超声乳化技术，手术过程中眼内一直处于较为稳定的压力状态，前房更为稳定，后囊膜处于张开状态，囊袋饱满，使吸除晶状体的操作得以在远离后囊膜的位置安全进行，避免超声乳化最后核块时出现空穴效应，后囊膜上涌，损伤后囊；提高手术的安全性并且可使手术损伤最小化。应用了双灌注技术，在手术中没有前房压力较大的变化，使前房深度及眼内压在较小范围内波动，从而减少了晶状体后囊膜，虹膜和玻璃体的移动，使发生手术源性玻璃体后脱离及黄斑囊样水肿的风险得以降低。B组患者有6眼术中超声乳化晶状体核时发生后囊膜破裂，超声乳化最后的核块时，前房稳定性差，超声乳化头伤及后囊，行眼前段玻璃体切割，将人工晶体植入睫状沟内。A组患者术后第1天无角膜水肿发生，双灌注技术使术中前房加深，后囊膜稳定性好，其双液流产生的涡流效应使核块及软核的顺应性更好、超声乳化晶状体核的时间缩短、顺畅，减少了术后角膜混浊水肿的发生，术后第1天视力改善明显，增加了患者的满意度。B组患者9眼术后第1天角膜水肿；B组术中前房欠稳定，后囊向上方涌动，为了避免后囊破裂，超声乳化头距离角膜内皮较近，使角膜内皮细胞损伤。王文青等观察浅前房的白内障患者术后角膜水肿发生率为 25.8%（23/89）［6］；赵庆一等观察合并浅前房的年龄相关性白内障患者术后角膜水肿的发生率为 26%（10/38）［7］。 A 组患者术后第 1天眼压均＜21.0 mmHg，应用双灌注超声乳化技术植入人工晶体时无须应用黏弹剂，避免了前房内黏弹剂滞留引起的术后早期高眼压；无黏弹剂水灌注下植入人工晶体，需要熟练的手术技巧，人工晶体直接植入到囊袋内。手术技术娴熟者可选择不用黏弹剂的白内障超声乳化吸除加人工晶体植入术。B组患者中有 7 眼眼压＞21.0 mmHg，其中 3 眼＞30.0 mmHg，应用1 ml注射器针头在2：30穿刺口放出滞留的黏弹剂后检测眼压恢复正常。黏弹剂滞留引起的眼压升高逐渐成为白内障术后早期眼压升高的主要原因［8］，李俊宁等报道黏弹剂滞留引起的术后早期高眼压占超声乳化术后高眼压发生的63.2%［9］；滞留的黏弹剂大分子机械性阻塞小梁网外流通道，而青光眼患者小梁滤过功能本身已经损伤，对于这类患者，黏弹剂滞留可加重滤过功能的损伤；A组患者应用双灌注下植入人工晶体，无术后早期眼压升高，避免了患者术后高眼压造成的眼部疼痛及视功能的进一步损伤。

双灌注技术在合并青光眼浅前房的白内障超声乳化手术中可以动态维持术中前房深度稳定，囊袋饱满，提供了安全的操作空间，降低了损伤眼部其他邻近组织的风险，大大减少了术中并发症，增加了手术安全性。