急性期孤立性脑桥梗死患者神经功能缺损进展危险因素分析

吴倩，曹树刚，张文婷，夏明武，徐文安

(1安徽医科大学附属合肥医院，合肥 230011；2合肥市第二人民医院)

脑桥梗死占所有急性缺血性脑卒中的7%，占后循环供血区梗死的15%，是脑干中最易发生梗死的部位。脑桥梗死病灶仅累及脑桥者称孤立性脑桥梗死(IPI)，发病后常发生神经功能进展[1,2]，使患者致残率和致死率增加，因此早期预测神经功能进展尤为重要。神经功能缺损进展(ND)指入院后7 d以内的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分最大值较初始值增加≥2分[3]。众所周知，腔隙性脑梗死有很大的进展风险，1989年基于病理的研究发现腔梗为穿支动脉病变(BABD)而改变传统的脂质透明性变观点[4]。近期研究[1,2,5～7]发现IPI进展与BABD有关，一些研究[2,8]认为与基底动脉狭窄或闭塞有关，而另一些研究[1,9]认为没有关系，因此IPI早期ND的危险因素尚存在争议。本研究分析了IPI发生早期ND的危险因素，旨在为此病的诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2018年7月安徽医科大学附属合肥医院收治的急性期IPI患者113例，男75例，女38例；年龄(65.11±11.91)岁。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准。排除标准：①同时存在脑桥以外急性期脑梗死或双侧脑桥梗死；②伴有房颤、脑桥炎症、肿瘤及脱髓鞘疾病；③既往卒中或其他颅内病变遗留严重神经功能障碍而影响临床表现评估的患者；④发病后无法配合检查或无法确定发病时间。患者依据NIHSS评分变化分为ND组(22例，发病后7 d内NIHSS评分增加≥2分)与非ND组(91例)。

2 结果

ND组、非ND组男性分别为19例(86.4%)、56例(61.5%)，病原学分型为BABD者分别为14例(63.6%)、33例(36.3%)，两组比较，P<0.05。ND组年龄(67.8±11.9)岁、吸烟5例(22.7%)、高血压史17例(77.3%)、糖尿病史10例(45.5%)、卒中史6例(27.3%)、总胆固醇(4.2±0.8)mmol/L、甘油三酯(1.8±0.9)mmol/L、低密度脂蛋白(2.6±0.7)mmol/L、同型半胱氨酸(14.3±6.6)μmol/l、基线NIHSS评分(5.9±2.9)分、LAA 6例(27.3%)、SVD 26例(9.1%)，非ND组分别为(65.1±11.8)岁、11例(12.1%)、77例(84.6%)、37例(40.7%)、20例(22.0%)、(4.5±1.0)mmol/L、(2.1±1.6)mmol/L、(2.7±0.9)mmol/L、(14.7±13.8)μmol/l、(4.9±2.9)分、(33.0%)、28例(30.8%)，两组比较，P均>0.05。

多因素Logistic回归分析结果显示，男性(OR=4.08，95%CI=1.07～15.6，P=0.04)及BABD(OR=6.02，95%CI=1.24～29.2，P=0.026)是IPI早期进展的独立危险因素。

3 讨论

脑桥梗死好发于脑桥基底部，这是由脑桥的血管分布及局部解剖结构决定的。脑桥的供血动脉由旁正中动脉供应脑桥基底和被盖正中部、短旋动脉供应基底外侧部、长旋动脉供应被盖外侧部。Lhermitte和Trelles曾于20世纪30年代从病理学角度分析了旁正中动脉和短旋动脉与基底动脉呈直角分布，发现其缺乏侧支循环，且开口彼此靠近，该处易受高血压的影响出现脂质透明样变或玻璃样而发生梗死。近年来研究发现，IPI与BABD有关。1971年Fish与Caplan首次报道了BABD，并认为系动脉硬化斑块阻塞了穿支动脉的开口所形成的疾病，该处侧枝循环较少易发生梗死。梗死灶位于脑桥基底部和累及脑桥表面是BABD变所致脑桥梗死的主要形态学特征。IPI最常见的病因为BABD，其次为大动脉型及小动脉型，这已经被多个研究证实。陈红兵等[10]报道了50例IPI患者，其中64%为BABD者，其次为大血管病变；赵昊等[11]报道了146例急性IPI患者，其中72例(46.3%)为BABD，其次为大动脉闭塞性疾病32例(21.9%)、小动脉闭塞性疾病25例(17.1%)；Klein等[12]亦有相似的发现。ND系入院后7天内病情进行性加重，NIHSS评分最大值较初始值增加≥2分，是急性期缺血性脑卒中死亡率及不良预后的较敏感的指标[13]。孤立脑桥梗死早期进展可能导致严重的神经功能缺损，甚至危及生命，因此早期识别导致进展原因显得尤为重要。

IPI早期进展的因素可能来自中枢神经系统，亦可能是系统性疾病。Saia等[14]认为，IPI发病可能与血栓进展、脑水肿、不能建立有效的侧枝循环、梗死后出血转化等有关。本研究显示，ND组与非ND组在一般临床资料的表现上无差别，但ND组男性比例较非ND组更多，然而关于性别在神经功能进展中作用存在争议[2,9]，可能与样本量及研究方法选择差异有关。本研究还发现，BABD是ND发生的危险因素，可作为孤立脑桥梗死急性期进展的预测因素。国内研究[2,15,16]发现，累及脑桥基底表面者是神经功能恶化的的主要病因，是运动功能进展的独立预测因素；国外研究[1,5]亦有相同的发现。然而，目前关于BABD在孤立脑桥梗死早期神经功能进展的机制存在争议。BABD作为IPI的一种独立的病因分型，最初由Fisher等[17]提出，他们基于病理的研究，发现病灶累及脑桥腹部表面的梗死病因为基底动脉的粥样斑块堵塞了穿支动脉形成。BABD作为新的分型成为脑桥梗死研究的热点，多个研究发现BABD是孤立脑桥梗死的重要病因[1,2,18]。穿支动脉最早是在前循环梗死的研究中提出，其病理为小动脉脂质透明样变及玻璃样变，并发现其并不是前循环急性期梗死的常见原因，因此穿支动脉病在前循环与后循环发病中的作用是不同的。大动脉粥样硬化作为前循环梗死的重要病因，多个研究发现基底动脉狭窄并不是孤立脑桥梗死及早期进展的重要原因，因此孤立脑桥梗死的早期进展可能与基底动脉狭窄的血流动力学障碍无关[9,19]。刘翠翠等[20]发现，在常规MRA表现正常的基底动脉，有21例(43.7%)表现为动脉粥样硬化斑块；王洪波等[21]也有同样的发现。因此有人提出BABD可能是动脉粥样硬化的一种特殊表现形式。基底动脉在动脉粥样硬化形成过程中，可能发生了血管正性重塑，致动脉病变局部外径增大而内径无明显变化，而动脉正性重塑与急性脑梗死的动脉-动脉栓塞有关，并认为是载体动脉阻塞穿支动脉组患者神经功能进展的重要发病机制[22,23]。在本研究中，LAA型的孤立脑桥梗死的病灶形态有相当部分为旁中央区累及脑桥腹侧表面，与BABD型的病灶形态相似，故二者是否有相同的发病机制目前还没有相关的报道。因此，目前较普遍的观点认为BABD在孤立脑桥梗死早期神经功能恶化的机制可能与大的穿支动脉开口处动脉粥样硬化致灌注减少、动脉粥样硬化区的血栓形成以及进行性血栓形成阻塞了邻近穿支动脉[1,2,5,15]。由于穿支动脉病基于病理研究的真实性，要进行大样本的研究不现实，而鉴于目前尚缺乏先进的评估穿支动脉的影像学检查方法，穿支动脉病在孤立脑桥梗死早期进展的机制尚处于推论阶段，需进一步的研究证实[24]。

总之，男性和BABD是IPI发生早期ND的危险因素。