不同镇痛方法对妇科肿瘤患者术后康复的影响*

丁洪艳,鲜艺苑△,蔺雪琴,李永容,陈航领,张雪飞

(重庆市第五人民医院：1.麻醉科；2.妇产科 400062)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是目前较为新颖并提倡运用于临床的一项新技术，控制术后疼痛是其中重要环节。手术后急性疼痛对患者术后快速康复产生不利影响，因疼痛本身可延迟患者术后机体的恢复并使其出院时间延迟[1]。因此，术后急性疼痛的有效控制是ERAS策略的基础。目前，国内外许多学者已经对ERAS策略在结直肠手术中的运用做了大量研究，但ERAS策略在妇科手术麻醉中的运用少有报道。本文研究不同的术后镇痛方法对妇科肿瘤切除术患者术后恢复的影响，以期发现最有效的术后疼痛管理方法用以指导临床工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年7-12月本院择期行妇科肿瘤切除术患者90例。纳入标准：(1)年龄20～60岁，体质量50～60 kg；(2)拟择期在全身麻醉联合硬膜外麻醉下行妇科肿瘤切除术；(3)心功能Ⅰ～Ⅱ级；(4)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)评级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)长期服用阿片类药物及其他的解热镇痛药；(2)对研究中所用药物有过敏史；(3)术前有心理疾病、神经精神疾病史；(4)术前合并心肺脑肝肾等重要器官疾病；(5)术前长期饮酒；(6)术中发生低血压、低氧血症及大出血(出血量大于1 000 mL)的患者。受试者分A组(静脉自控镇痛组)、B组(硬膜外自控镇痛)和C组(多模式镇痛组)，每组30例。手术操作由本院具有资质的同一组外科医生进行。所有入选患者的麻醉方法均按统一标准进行。所有患者在术前访视时由同一名麻醉医生做ERAS宣教并按照统一的术前ERAS标准进行术前准备。本研究经过医院伦理委员会批准，并征得患者及家属的知情同意。

1.2方法

1.2.1ERAS策略 术前宣教：所有受试者在术前1 d由麻醉科工作人员专人进行术前访视，详细解释治疗程序、配合方法、康复目标，并进行心理辅导。所有受试者均无术前用药，无肠道准备，不留置尿管、胃管，术前无禁食6 h禁饮2 h，术后早期下床活动及进食。

1.2.2麻醉方法与术中监测 患者入室后，连续监测患者无创血压、心电图(ECG)、指脉氧饱和度和麻醉深度。建立静脉通道，均给予林格氏液静脉滴注。3组患者在入室后均给予咪达唑仑1 mg静脉注射缓解患者焦虑紧张情绪，然后取右侧卧位进行硬膜外穿刺置管，穿刺点为L2～3，向上置管深度为4 cm，试探剂量为2%利多卡因4 mL，明确硬膜外导管位置正确后，给予0.375%罗哌卡因5 mL硬膜外腔注射，5 min后测试麻醉平面正常，再开始常规诱导。麻醉诱导根据受试者体质量用药：咪达唑仑(0.05 mg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.2～0.5 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)进行。麻醉维持采用静吸复合麻醉维持：七氟醚[1.0%～2.5%吸入，维持最低肺泡有效浓度(MAC)在1.0～1.3] +瑞芬太尼(0.2 μg·kg-1·min-1泵注)+丙泊酚(3～5 mg·kg-1·h-1泵注)+维库溴铵(间断使用4 mg/h)。术中维持麻醉深度(BIS)在35～45。整个手术过程中，机械通气的呼吸频率为12次/分，潮气量设置为8 mL/kg。吸入氧浓度为50%。术中监测并维持患者体温在36.5～37.0 ℃；维持心率(HR)在60～100次/分，指脉氧饱和度在99%～100%，平均动脉压(MAP)在70～100 mm Hg。若MAP和HR超过该范围，应用血管活性药物给予纠正。若术中发生红细胞比容(Hct)<25%或出血量超过血容量30%时，立即给予输血。

1.2.3术后镇痛方法 A组患者术毕拔除硬膜外导管。3组患者术毕连接镇痛装置前即刻给予托烷司琼2 mg静脉注射。满足气管拔管指征后，则拔除气管导管。A组(静脉自控镇痛组)静脉镇痛泵配方：舒芬太尼100 μg+0.9%生理盐水共100 mL；负荷剂量为5 mL，患者自控为2 mL/次，正常工作时为2 mL/h。B组(硬膜外自控镇痛)硬膜外镇痛泵配方：0.25%罗哌卡因+生理盐水共100 mL；负荷剂量为5 mL，患者自控为2 mL/次，正常工作时为2 mL/h。C组(多模式镇痛组)术毕由手术医生在缝合切口时用0.25%罗哌卡因10 mL进行切口局部浸润阻滞，硬膜外镇痛泵配方：0.25%罗哌卡因+生理盐水共100 mL；负荷剂量为5 mL，患者自控为2 mL/次，正常工作时为2 mL/h。

1.2.4观察指标

1.2.4.1患者一般资料 收集体质量、身高、年龄等，记录术中麻醉时间、手术时间、呼唤睁眼时间、拔管时间等。

1.2.4.2围术期相关指标 术后患者首次排气的时间、第1次下床活动时间、术后住院时间、患者满意度(分为：非常满意、满意、一般、不满意)、术后48 h发生恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应的发生率、术后总治疗费用等。

1.2.4.3术后疼痛评分 分别于术毕4、8、24、48 h由经过培训的同一名医师进行视觉模拟评分(VAS)。标准：0分表示无痛；1～2分表示镇痛效果满意；3～4分表示镇痛效果基本满意；5～9分表示镇痛效果差；10分表示剧痛。当VAS评分大于或等于5分时，首选按压自控镇痛泵追加镇痛药物，仍不能满足患者要求时追加舒芬太尼10 μg进行镇痛。

2 结 果

2.1受试者一般资料比较 本研究的所有受试者在年龄、身高、体质量等一般资料及术中麻醉时间、手术时间、睁眼时间和拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 一般资料的比较

2.2术后疼痛评分比较 整体比较，Mauchly的球形检验P=0.034，3组患者不同时间点疼痛评分比较，差异有统计学意义(P=0.000)；3组患者疼痛评分随着时间点的变化趋势是不同的，其交互效应显著(P=0.001)；C组术后疼痛评分整体较A组和B组显著降低，镇痛效果更好，见表2、图1。

表2 术后VAS评分时间比较分)

图1 各组别在不同时点的VAS评分比较

2.3术后观察指标 术后排气时间，C组较A、B两组缩短，差异无统计学意义(P<0.05)；首次下床活动时间，C组较A组先下床活动，差异有统计学意义(P<0.05)，而B、C两组差异无统计学意义(P>0.05)；术后住院天数，A组显著长于C组，而B、C两组差异无统计学意义(P>0.05)；术后治疗费用，A组显著高于C组，B、C两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4术后并发症 A组1例患者发生尿潴留，1例患者发生呼吸抑制，5例患者发生恶心呕吐，B、C两组患者无并发症发生。

2.5患者术后满意度 A组患者非常满意占6.7%，满意占16.7%，一般占33.3%，不满意占43.3%。B组患者非常满意占10.0%，满意占13.3%，一般占50.0%，不满意占26.7%。C组患者非常满意占20.0%，满意占50.0%，一般占30.0%，无不满意。

表3 术后观察指标

a：P<0.05，与C组比较

3 讨 论

尽管近些年对术后疼痛的生理学机制的认识、新的镇痛模式和围术期镇痛技术都有较大的进步，但术后疼痛仍未得到完全控制[2-5]。在本研究中，由硬膜外镇痛为主，辅以术毕缝合切口的局部浸润麻醉的多模式镇痛方式的效果较其他方式更为理想，其术后的VAS评分显著低于其他方式，且胃肠道功能恢复更快。硬膜外镇痛作为ERAS策略的一部分加速了肠道功能的恢复、降低了术后疼痛，本研究与KHAN等[6]研究相似；手术部位的浸润麻醉：在手术快结束时由手术医生在手术区域注射局部麻醉药物也是术后多模式镇痛的重要部分，可以减少阿片类药物的需要量和不良反应[7]。然而对于这种镇痛方式的有效性仍存在争议[8]，可能是由于局部麻醉药物剂量不足和局部麻醉药物持续的时间较短。本研究采用长效的罗哌卡因进行局部浸润麻醉，从而避免了不足。在多模式镇痛方面，ASA关于急性疼痛的管理指南支持全程使用非阿片类药物[9]，最常用的包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、COX-2选择性抑制剂、加巴喷丁、普瑞巴林等。但由于非甾体抗炎药可能会有出血相关的不良反应，因此可能会限制其在一些情况下的使用[10-11]。

本研究还发现C组在下床活动时间、术后住院时间、术后住院费等方面均明显优于A组，且C组并发症发生率明显较A组低。这可能是由于多模式镇痛减少了阿片类药物的使用量，从而减少了与阿片类药物相关不良反应[12]。阿片类药物相关的不良反应包括手术后恶心呕吐、过度镇静、尿潴留、皮肤瘙痒、肠道运动减弱、呼吸抑制等[4,13]。ODERDA等[14]报道显示阿片类药物相关不良反应的确增加了平均住院费用、延长平均住院时间及再入院率。阿片类药物虽然提供了一个初始的镇痛效果，但随后发生快速耐受，以及降低了疼痛的阈值(如阿片类导致的痛觉过敏)[12]，使其在控制术后疼痛方面可能不是特别有效。虽然非阿片类药物的镇痛方式是可用的[3]，但过度依赖阿片类药物治疗术后疼痛的现状仍旧十分常见，原因是阿片类药物在治疗中至重度疼痛的确有效，并且临床医生习惯于使用它们[15]。在术后疼痛治疗中应该强调使用非阿片类药物作为术后疼痛治疗的主要手段，以及在多模式术后镇痛策略中合理地使用阿片类药物，这是一个有效的、广泛运用的策略，可减轻术后疼痛，减少阿片类药物的需要量和阿片类药物相关的不良反应。多模式镇痛的目的是有效控制术后疼痛，使与阿片类药物相关的副反应最小化，最后加速手术患者的术后恢复，降低住院时间和住院费用，增加患者的满意度。

术后疼痛可影响患者的舒适度并且导致术后即刻并发症的发生[13]。严重的术后疼痛可演变为术后长期慢性疼痛，从而加重个人和社会的负担[16]。ERAS策略主要关注减少围术期的应激、完成满意的疼痛控制、恢复正常的胃肠功能和早期活动，以达到加速患者康复的目的。笔者从ERAS策略中完成满意的疼痛控制入手，观察不同的镇痛方法对妇科子宫肌瘤挖除术患者术后康复的影响，以期找到最佳术后控制疼痛的方法。综上所述，多模式镇痛更能有效控制疼痛，促进患者早期康复，缩短住院时间，减少并发症的发生率，提高患者的满意度。