专科护理质量指标在婴幼儿血管吻合术中的应用

，，，

近年来，儿童多发创伤、车祸伤日益增多，给病人和家长带来极大痛苦[1]。随着显微外科技术的进一步发展，婴幼儿血管吻合术治疗复杂性外伤越来越多运用于临床。血管吻合术后的组织能否成活，主要依靠组织重建血管的循环功能，术后循环功能障碍发生血管危象是影响手术成功率的主要因素[2]。而围术期护理质量的高低直接影响病人结局。本研究运用血管吻合术专科护理质量指标监测术后护理质量，为婴幼儿血管吻合术病人提供标准化、专业化的护理服务提供依据，取得了满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年月—2017年12月共实施19例婴幼儿微血管吻合术治疗复杂性外伤患儿。男10例，女9例；年龄4～36个月，平均22.5个月。患儿住院期间均由母亲照顾。

1.2 研究方法

将骨科专科护理质量评价指标[3]应用于婴幼儿血管吻合术后的质量管理，主要涉及的指标包括病房环境达标率、疼痛评估准确率、局部组织血循环评估准确率、体位舒适安全合格率、疼痛干预有效率、特殊治疗护理合格率、专科药物使用合格率、血管危象发生率等。每个指标包括指标内涵、检查方法及计算方法。例如：病房环境达标率包括是否有被动吸烟、病房温度和湿度是否适宜；计算方法是抽查环境达标的病房例次占总抽查病房例次的百分率。疼痛评估准确率指疼痛评估内容、方法和结果是否准确，评价责任护士进行疼痛评估时是否包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、持续时间、睡眠影响情况、处理措施、副反应等内容；能否准确使用量表进行评估；疼痛评估结果是否准确；计算方法是疼痛评估准确的例次占抽查总例次的百分率。局部组织血循环评估准确率指责任护士评估局部组织皮温、皮肤颜色、毛细血管充盈反应、组织张力是否与实际相符；方法、时机是否正确；计算方法是局部组织血循环评估准确的例次占抽查总例次的百分率。另外，检查责任护士进行血管危象并发症干预、疼痛干预是否正确、有效等。检查方法包括指标监测的对象、具体方法和频率的说明。区护士长或护理组长每班检查，灵活应用现场查看、问询、考核、个案追踪等方法，应用组织血循环评估、血管危象的预防与护理等标准[4]进行评价专科护理质量。

2 结果

区护士长或护理组长分别对19例患儿进行专科护理质量指标监测，平均每例患儿或病房监测30次，结果显示，病房环境达标率为99.82%，疼痛评估准确率为90.45%，局部组织血循环评估准确率为98.20%，体位舒适安全合格率为93.35%，疼痛干预有效率为96.50%，专科治疗护理合格率为100.00%，专科药物使用合格率为98.20%。11例发生血管危象，给予镇静、镇痛、解痉、小切口放血等治疗与护理，10例吻合血管存活，1例组织发生干性坏死。

3 讨论

3.1 避免外界因素对专科护理质量的影响

病房环境监测是避免外界因素影响的有效方法。诱发血管危象的主要原因中寒冷、吸烟均与外界因素有关。在病房悬挂温、湿度计，每班监测温、湿度值。本组患儿所处环境均为普通病房，室温控制在23～25 ℃，相对湿度控制在50%～60%。研究表明，被动吸烟受到的影响与主动吸烟同样严重。因此，病房设置醒目的禁止吸烟标识，责任护士对每位新入院病人讲明吸烟的危害及诱发血管危象的原理，主动配合禁烟，同时不允许探视者、陪护者吸烟，保持无烟病区，避免引起婴幼儿被动吸烟。结果显示，病房环境达标率99.82%，分析主要原因是1例患儿手术回病室为下半夜，病房处于开窗通风、对流状态，护士未及时关注到病房温度，导致温度不达标。改进措施包括护理临床路径表单中增加“室温23～25 ℃、湿度50%～60%，勿开窗对流”。另外，关注围术期低体温对小儿的危害[4]，电热毯是较常用的加温装置，在小儿回病室前1 h对床单位被褥进行加温，促进患儿体温在短期内恢复正常；将无菌大棉垫盖于患肢上减少散热，但要防止患儿切口受压。

3.2 提高护士的专科评估能力，及时发现并发症

护理评估活动的科学性直接影响护士对病情的正确判断和护理措施的落实，全面而正确地评估是保证高质量护理的先决条件[5]。局部组织血循环、疼痛评估是婴幼儿血管吻合术术后护理评估最重要的内容，而局部组织血循环评估后的综合判断是难点。评估从全身到局部，手术后即开始评估、记录，每0.5～1.0 h评估1次，72 h后每2 h评估1次，连续观察并记录10 d。如无异常再停止记录。①疼痛评估准确率90.45%。由于目前国内尚缺乏关于新生儿及婴幼儿疼痛评估工具在中国人群中测量性能的研究，本组采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale，FPS)为主，行为与生理评估为辅，并转化成疼痛的分值对患儿进行疼痛评估。结果显示疼痛评估准确率90.45%，分析主要原因是婴幼儿的认知、表达能力、心理特点均影响疼痛评估的准确率。当婴幼儿面部表情改变时，与伤口疼痛、饥饿、体位、大小便需求、对照顾者的依恋、因环境陌生、治疗引起恐惧等原因有关，但护士欠缺全面分析、评估。改进措施是与照顾者充分沟通，让照顾者参与婴幼儿的疼痛评估，除了面部表情改变外，同时运用行为评估与生理评估方法等方法进行综合评估。②局部组织血循环评估准确率98.20%。血管危象监测指标的金标准包括局部组织颜色、温度、毛细血管充盈时间及组织张力[6-8]。我院沿用常规护理方法[9]进行评估，评估时与周围正常组织或皮瓣供区进行对照，定时、定位、定压力进行监测，两者的评估条件一致，以避免因条件不同而造成的误差。使用皮温检测探头持续测量皮瓣远端或患肢指体远端与健侧同部位的皮温，与心电监护仪连接，皮温值同时与心电监护值在显示屏显示，减少了人工检测对患儿的影响。但对局部组织颜色、毛细血管充盈反应、组织张力的评估仍存在主观性与经验性，反复多次的评估容易对患儿造成干扰，引起情绪紧张等不良反应。之后采用指脉氧监测仪持续监测患肢指(趾)端或相邻患指(趾)端血氧饱和度，有利于责任护士提高局部组织血循环评估的准确率，及时发现血管危象，分析和判断血管危象的类型。

3.3 血管危象并发症护理干预是专科护理质量监测的重点与难点

术后24～72 h易发生血管危象，且60%血管危象发生在24～48 h内[10]。本组19例均为复杂性外伤婴幼儿，术前创伤至手术时间最长14.5 h，伤情复杂。11例患儿发生血管危象，其中10例患儿的发生时间在术后10 h内，1例患儿发生时间在术后33 h；6例患儿发生的时间段在08：00—10：00，5例发生在夜间，其中3例是下半夜时间。提示血管危象并发症护理干预是专科护理质量监测的重点与难点。血管危象并发症护理干预涉及的指标主要包括体位是否舒适安全、疼痛干预是否有效、特殊治疗护理与专科药物使用是否合格。患儿需绝对卧床10～14 d，抬高患肢高于心脏10 cm左右，患肢制动，禁止患侧卧位，不可使移植皮瓣或患侧肢体受压，避免血管吻合处发生扭曲和张力。但由于长期制动，患儿不能主动配合，易出现不自觉活动，必要时，予约束带约束患儿。对哭闹的患儿，采用亚冬眠或应用镇静剂使其入睡。本组1例患儿因哭闹，家长抱患儿离床，导致体位护理不符合要求，提示做好家长健康教育的重要性，提高家长配合治疗的依丛性。尽管本组患儿均采取多模式镇痛方案，且均采用亚冬眠或应用镇静剂治疗，4例患儿疼痛4～6分，遵医嘱予临时镇痛，其中1例予止痛合剂(哌替啶10 mg+氯丙嗪10 mg+异丙嗪10 mg)静脉滴注，患儿疼痛得到缓解。特殊治疗护理合格指石膏固定在位，无受压症状；烤灯治疗护理正确。我们制定石膏固定病人护理操作流程及烤灯使用操作流程，责任护士经培训后能掌握并运用，本组患儿特殊治疗护理合格率100.00%。专科药物使用主要指术后按医嘱给予“三抗”(抗痉挛、抗凝、抗炎)药物治疗。责任护士需严格按照小儿用药原则，按时、准确给药，严密观察。术后1～3 d，抗凝药物在24 h内均匀滴入。由于小儿静脉滴注的特点是流速不稳定，常受静脉压变化的影响，应用输液泵是最好的选择[11]。罂粟碱是抗血管痉挛药物，需每6 h注射1次。监测中发现，责任护士容易因工作繁忙而出现不按时注射，后来建立罂粟碱注射单，做好注射计划，避免出现专科药物使用不合格情况。

4 小结

对婴幼儿血管吻合术病人的全程护理管理需进一步加强，护士应从要素、过程质量入手，通过细致、全面的护理评估及有效的护理干预及时发现血象危象的并发症，提供标准化、专业化的护理服务。