护理风险管理在高龄全髋关节置换术后谵妄病人中的应用

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护理风险管理指的是护理工作人员对护理工作中存在或潜在的不安因素进行识别、判断及处理，目的是尽量减少或者避免不良事件的发生，并通过采取相关措施，以减少医院的经济损失及医疗纠纷[1]。随着医学技术的进步，高龄髋部骨折病人手术治疗的比例逐年增加，髋部骨折病人术后谵妄发生率明显高于其他部位骨科手术病人[2]。谵妄不仅导致院内病死率增加、住院时间延长、医疗费用增加，且引起病人远期认知功能受损，生活质量下降[3]。因此，降低高龄病人术后谵妄的护理风险，提出有效的管理措施，提高整体护理工作的安全是我们现在所面临的挑战。

我科通过对2015年3月—2017年3月收治的60岁以上的髋部骨折病人行手术治疗，对术后出现谵妄的18例病人进行护理风险评估，并提出相关的干预对策，病人平稳渡过谵妄期，顺利出院。现将护理情况报告如下。

1 临床资料

2015年3月—2017年3月，我科收治60岁以上髋部骨折并行手术治疗病人132例，术后发生谵妄18例，其中男10例，女8例，年龄(65.3±6.8)岁，出现谵妄时间为术后当晚至术后3 d，基本表现：夜间烦躁不安，思维混乱，胡言乱语，双手无意识撕扯，自行起床，拔管，不配合治疗等。发现病人术后存在谵妄表现，及时与家属做好安全防护，告知主管医生，请神经内科会诊，并给与氟哌利多肌肉注射；用药过程中加强巡视，监测病人的生命体征，特别是呼吸和血氧饱和度的变化，避免药物过量而致呼吸抑制。通过针对性的治疗和护理，平稳度过谵妄期，顺利出院。

2 风险评估

2.1 护理人员缺乏专科护理知识及风险管理知识

高龄病人术后谵妄的发病原因、临床表现、危险因素等，在现学的教科书上很少提及，但在骨科的护理工作中却经常遇到。有些护士病情观察能力欠佳，对潜在的、无形的工作重视不够，特别是年轻护士，工作经验欠缺，风险意识薄弱，沟通经验不足，往往让自己处于被动状态。护理人员掌握和应用知识对提高谵妄诊疗水平和改善预后意义重大[4]。

2.2 术后谵妄期常见的风险问题

2.2.1 导管滑脱的风险

术后病人使用吸氧管，切口内置引流管，保留导尿管、输液管，根据本院使用的导管滑脱风险评估表进行评分，一般为8分，病人发生谵妄时，评分增至11分，分数越高，导管滑脱风险越大。

2.2.2 假体脱位的风险

术后病人发生谵妄会烦躁不安，甚至坐起、下床等，假体脱位的概率增加，而家属对于此并发症的了解相对较少。假体脱位一旦发生，将会延长病人康复时间，增加病人及家属的心理负担和经济负担，严重可导致髋关节功能的损伤，给病人造成极大痛苦。

2.2.3 坠床、烫伤的风险

术后病人虽被要求绝对卧床休息，但在谵妄期的病人会出现兴奋，感觉混乱，发生坠床。老年人本身对冷热感觉不敏感，术后相对来讲更加迟钝，家属担心病人寒冷，使用热水袋等给予保暖，而未能掌握正确的温度和时间，很容易导致皮肤烫伤。

2.2.4 压疮的风险

高龄病人入院后长期卧床，活动受限，局部组织受压，易形成压疮；术后营养状况差，发生谵妄时躁动不安，更增加了皮肤的摩擦力，增加了压疮发生的概率。

2.3 病人及家属的负面情绪

病人入院后家属会出现紧张焦虑，在病人发生谵妄时，家属对病情的不了解，会与病人发生冲突，产生争辩等负面情绪。

3 风险管控措施

3.1 专科培训

谵妄是以意识障碍为主要特征，具有急性起病和病情反复波动的特点[5]，发现谵妄是一种挑战。护理管理者可以开展不同层次的培训，明确护士在谵妄识别、监测和预防工作中的职责及任务[6]，指导临床护士进行及时、准确地评估，提高谵妄识别率。护士长组织学习护理风险管理的作用及目的，每月组织风险管理座谈会，提高科内护理人员的风险意识，严格执行风险管理流程，做到有预见性护理，提高护理安全。在排班上采取扁平化责任包干制，为病人提供安静、舒适的住院环境，专人负责病人病情观察，积极主动巡视，密切观察高龄病人术后生命体征及意识变化，维持血氧饱和度在90%以上，各种治疗和护理工作尽量不在夜间进行，减少环境噪声，使老年病人保证充足睡眠，如发现异常及时汇报医师并采取积极治疗，降低术后谵妄对病人造成的危害[7]。护士长及督导护士查看此类病人护理措施落实情况。

3.2 术后防范措施

3.2.1 预防导管滑脱

对术后病人进行导管滑脱风险评分，告知病人及家属各导管的目的及注意事项，使其参与管道的安全管理，妥善固定各类导管。对一切可能发生的不安因素要有预见性，减少不良环境刺激，满足其护理需求。若评分≥13分即上报护理部，床头悬挂警示标识，护士长查看护理措施落实情况，护理部随时督查，加强措施，制定脱管应急处理预案，及时、正确处理意外事件。

3.2.2 预防假体脱位

提前告知病人及家属术后可能引起脱位的原因，给病人及家属发放健康教育手册。术后保持患肢中立位，穿“丁”字鞋，两大腿间置软枕，膝部垫一薄枕，正确搬运，密切观察病人双下肢是否等长，患髋有无脱空感，有无疼痛加重，异物突出等，如果出现上述症状应警惕假体脱位，立即通知医生处理。

3.2.3 预防坠床、烫伤

对于高龄行髋关节置换术后的病人，除了常规使用护栏防护、安排家属陪护外，还要根据病情变化对其进行跌倒坠床的动态性评分，若跌倒评估量表(Morse)评分大于45分，表明病人可能存在坠床危险，要在病人床头悬挂警示标识，反复向家属宣教预防坠床的重要性，加强巡视，病人发生谵妄出现躁动，可根据情况，征得家属同意给予保护性约束，但一般不采用保护性约束，因为肢体约束不能使病情得到控制，反而会诱发或延长谵妄持续时间[8]。当制动不可避免时，尽可能地减少约束，严密监视，专人守护，防止发生摔伤、自伤或伤人等意外，同时观察血液循环、皮肤情况等。术后可给予加盖棉被、调节室温保暖等措施保暖，减少热水袋使用。

3.2.4 预防压疮

根据科室规定，对每位病人进行压疮风险(Braden)评分。高龄术后病人属于高风险人群，床头放置预防压疮警示标识。加强巡视，按要求抬臀、翻身，防止局部长期受压，加强营养，保护皮肤清洁、床单平整。

3.3 家庭心理支持干预

亲人的照顾、支持、互动是处理好谵妄的基础。术前向家属进行谵妄方面知识宣教，术后及时与家属沟通解释取得配合，适当延长探视时间，有家人的陪伴往往会使病人感到舒适、情绪稳定[9]，支持病人家属，鼓励家属多陪伴病人，取得家属的信任和支持，在对病人进行护理操作时，尽量使家属在旁，鼓励病人充分表达自己的想法，使病人尽早渡过谵妄期，提高病人生活质量，利于疾病恢复。

4讨论

护理风险存在于护理工作的各个环节，要进行风险管理首先必须要识别风险，对潜在的风险因素进行分析并提出针对性的有效措施，对风险进行控制，降低风险的发生率，从根本上规避风险因素[10]。开展不同层次的培训，指导临床护士进行及时准确评估，提高谵妄识别率，提高医护人员的执行力度、提升护理理念及安全管理与合作意识。术后谵妄是外科手术中常见的并发症之一，尤其以老年人多见，高龄能明显增加病人术后谵妄的发生率，早期评估、早期干预和早期治疗是降低术后谵妄发生率和提高治疗成功率的主要手段。今后在临床上，还需发挥多学科联合诊疗的优势，加强术前对病人脑功能状态的评估，提高对病人认知功能变化的关注，缩短病人术前等待时间，可以更好地预防病人术后谵妄的发生[11]。