理肝和脾法治疗难治性突发性聋的疗效观察*

谢慧 张瑾 周亚楠 梁姣 王彩莹

1成都中医药大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科（成都，610072）

2四川省第二中医医院耳鼻咽喉头颈外科

3四川省峨眉山市中医院耳鼻咽喉头颈外科

4湖北省宜昌市中医院耳鼻咽喉头颈外科

5四川简阳市中医院耳鼻咽喉头颈外科

突发性聋（Sudden Hearing Loss，SHL）是耳鼻咽喉科的急症之一，是指突然发生的，可在数分钟、数小时或3天以内出现原因不明的非波动性感音神经性听力损失，可为轻、中或重度，甚至全聋，至少在2个相连的频率听力下降20dB以上，发病多为单侧，偶有双侧同时或先后发病，伴或不伴耳鸣、眩晕、恶心呕吐等症状[1]。90%的突发性聋找不出明确原因，又被称之为特发性聋（Idiopathic Sudden Hearing Loss，ISHL）。

近年来有学者在突发性聋的基础上提出“难治性 ISHL”（RefractoryIdiopathicSudden Hearing Loss）的概念，但其定义多重标准，尚无定论，给疾病的认识和治疗带来不便。为此，笔者查阅大量文献发现，目前临床多认为“难治性ISHL”是指经常治疗2周后仍无效和未经诊治而病程超过3个月的ISHL的患者；规范化治疗主要指针对病因包括早期全身应用糖皮质激素、神经营养药、改善微循环药物、降纤药物等，辅以高压氧等治疗。

对于经常规治疗2周以上或未经治疗病程在3个月以上的“难治性ISHL”治疗主要集中在抢救性使用鼓室局部用糖皮质激素[2]。尽管鼓室给药治疗“难治性ISHL”的报道增多，但临床普遍报道其有效率仅在40%左右，较少的仅有25%的有效率[3]。而对于未经治疗病程在3个月以上的“难治性ISHL”患者，不论是否接受正规治疗，除佩戴助听器或人工耳蜗植入外无特殊治疗方案[4]。

熊大经教授[5]在长期治疗突聋的临床实践中，从肝胆论治耳聋，开创出经验方启聋汤治疗突聋，效果良好。这一认识不仅在中医学临床应用中得到验证，也在临床研究中被证实。笔者师从熊老，对于暴聋的认识与熊老一脉相承。笔者认为暴聋的病机“标在风、痰、瘀，本在肝脾”同样适用于“难治性ISHL”。本课题组前期[6]通过采用问卷调查的方式收集并分析了71例“难治性ISHL”患者基本情况和体质类型，其中以“阳虚质、气虚质”居多，因此笔者在继承熊老经验基础上继续总结，治疗上根据病情变化，理肝和脾，重以和脾，兼以调肝。予以加味启聋汤以加大健脾之力，配合针刺治疗“难治性ISHL”取得良好的疗效，现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料

收集整理和分析自2015年4月～2016年12月于成都中医药大学附属医院、成都市第一人民医院和四川省八一康复中心收治的资料完整的406例“难治性ISHL”患者。病例的选择按照中华耳鼻咽喉头颈外科学会（2005，济南）制定的突发性聋诊断标准[1]，并对其病程做了严格的要求：经过正规治疗2周无效者或未经治疗病程在3个月以上者。全部病例经过耳镜检查，听力学检查（纯音听阈测听、声导抗）和影像学（头颅及内听道CT、MRI）排除中耳炎、内耳畸形、内听道或桥小脑角病变。所有患者在接受该治疗前均知情同意。收集到“难治性ISHL”患者共计420例，按中央随机分配成三组，脱落14例，共纳入406例进行统计。其中男性242例（291耳），女性 164例（197耳），男女比例 1.48：1。15～25岁患者59例（71耳），26～35岁患者 79例（95耳），36～45岁患者 106例（127耳），46～55岁患者 84例（101耳），56～65岁患者78例（94耳）。左侧263耳，右侧225耳。病程在15～30天148耳，病程在31～60天173耳，病程在61～90天63耳，病程≧91天104耳；最长20年，最短5小时。轻度聋64耳，中度聋66耳，中重度聋97耳，重度聋142耳，极重度119耳。低频型61耳，平坦型202耳，高频型106耳，全聋型119耳。伴耳鸣324例，不伴耳鸣82例。伴眩晕118例，不伴眩晕288例。伴耳闷胀感264例，不伴耳闷胀感142例。伴失眠365例，不伴失眠41例。经过正规治疗2周无效者有384耳，未经治疗病程在3个月以上者有104耳。三组受试者在上述一般资料方面均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方案

2.1 中药方案

加味启聋汤：柴胡10g、葛根30g、党参20g、炒白术 15g、黄芪 30g、桂枝 15g、鳖甲 20g、水蛭 3g、法半夏10g、明天麻10g、石菖蒲10g。（由新绿药业提供，免煎颗粒。每次口服相当于生药10克。每日3次，每次9g，5天连续口服后休息2天为一个疗程，共4周。）

2.2 针刺方案

组一：颅息透角孙、完骨、听宫、中渚、外关、血海、足三里、三阴交、行间、公孙；

组二：翳风、听会、耳门、四渎、地机、侠溪、足三里、太冲、三阴交、内关。

每日一组，交替选用，连扎5天后休息2天为一个疗程，共4周。

2.3 治疗方法

实验组：加味启聋汤+针刺；对照组1：单纯针刺；对照组2：单纯中药。

3 疗效相关评定标准

治疗前、治疗2周及4周结束后分别复查纯音测听与声导抗，按照中华耳鼻咽喉头颈外科学会（2005，济南）制定的突发性聋疗效分级标准，比较三组患者治疗前后的PTA并观察服药后有无不良反应。痊愈：受损频率听阈恢复正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。显效：受损频率平均听力提高30dB以上。有效：提高15～30dB，无效：改善不足15dB。

4 依从性、脱落原因记录

纳入受试者之前详细采集病史，评估依从性，在整个研究过程中如果有任何受试者退出试验，将根据意向处理，详细记录，并分析受试者脱落原因。本研究在进行过程中，脱落14例。其中实验组脱落2例，1例患者因眩晕症状明显行入院常规治疗，另1例则因失访而退出；对照组1脱落5例，1例患者因为不愿接受治疗而自行退出，4例患者因为依从性差而退出；对照组2脱落7例，4例不愿接受治疗而自行退出，3例患者因为失访而退出。

5 统计学方法

计数资料采用χ2检验，采用SPSS 22.0软件进行统计分析。

结果

1 三组听力疗效的比较

1.1 三组治疗2周后听力疗效的比较

由表1可见，经秩和检验分析，★实验组与对照组1比较P为0.038＜0.05，○实验组与对照组2比较P为0.009＜0.05，以上两者差异有统计学意义。▲对照组1与对照组2比较P为0.174＞0.05差异无统计学意义。结合三组总有效率对比可知，经治疗2周后针药组、针刺组疗效优于中药组。

表1 三组治疗2周后听力疗效的比较（n=耳数）

1.2 三组治疗4周后听力疗效的比较

由表2可见，经秩和检验分析，★实验组与对照组1比较P为0.029＜0.05，差异有统计学意义。○试验组与对照组2比较P为0.004＜0.05，以上两者差异有统计学意义。▲对照组1与对照组2比较P为0.187＞0.05差异无统计学意义。结合三组总有效率对比可知，经治疗4周后针药组、针刺组疗效优于中药组。

表2 三组治疗4周后听力疗效的比较（n=耳数）

1.3 经过常规治疗2周无效者三组治疗4周后听力疗效的比较

由表3可见，经秩和检验分析，★实验组与对照组1比较P为0.018＜0.05，○实验组与对照组2比较P为0.008＜0.05，以上两者差异有统计学意义。▲对照组1与对照组2比较P为0.278＞0.05差异无统计学意义。结合三组总有效率对比可知，经过常规治疗2周无效者不同组别治疗4周后针药组、针刺组疗效优于中药组。

表3 经过常规治疗2周无效者三组治疗4周后听力疗效的比较（n=耳数）

1.4 未经治疗病程在3个月以上者三组治疗4周后听力疗效的比较

由表4可见，经秩和检验分析，★实验组与对照组1比较P为0.006＜0.05，○实验组与对照组2比较P＜0.05，以上两者差异有统计学意义。▲对照组1与对照组2比较P为0.121＞0.05差异无统计学意义。结合三组总有效率对比可知，未经治疗病程在3个月以上者治疗4周后针药组、针刺组疗效优于中药组。

表4 未经治疗病程在3个月以上者三组治疗4周后听力疗效的比较（n=耳数）

2 安全性评价

本研究报道的不良反应率为12.07%，但全部是轻度不良反应，由高到低依次为出血（55.10%），疼痛（20.41%），晕针（12.24%），局部麻木（8.16%），植物神经症即口服中药所致恶心呕吐（4.09%）。本研究未出现严重的危及生命及患者病情预后的严重不良反应，见表5。

表5 各组出现不良反应的类型（n=例数）

讨论

熊大经教授曾提出暴聋的病机是“标在风、痰、瘀，本在肝脾”，治疗上当标本同治，理肝和脾[7]。临床证实在常规西药的方案上合用理肝和脾代表方启聋汤，其疗效较单纯使用西药的组别更好[5]。“难治性ISHL”乃由突聋迁延而成，其病因即是突聋之病因。但“难治性ISHL”患者病程日久，气机经久不畅，肝气不疏之病机仍然十分重要；并且久病患者难免接受各种治疗，肝木本已克土，则脾胃更容易亏虚；患者病情复杂，病久难愈，给患者造成了巨大的生理、心理压力，也进一步加重肝气不疏的情况，忧思伤脾，则脾胃亦虚。因此笔者在继承熊老经验基础上，治疗上根据病情变化，理肝和脾，重以和脾，兼以调肝。予以加味启聋汤以加大健脾之力，配合针刺治疗“难治性ISHL”。

加味启聋汤是笔者在启聋汤基础上化裁而成，其基本组成为：柴胡、葛根、黄芪、党参、炒白术、桂枝、法半夏、石菖蒲、明天麻、鳖甲、水蛭，其中柴胡疏肝行气、明天麻平肝熄风，葛根升脾胃清阳之气，黄芪补气而又能升提气血，党参、炒白术健脾益气，乃为理肝和脾之主要药物组成，脾虚则易生痰湿，故方中仍以法半夏化痰，石菖蒲化湿开窍，鳖甲入血分而通络，水蛭化瘀通络，桂枝温通经脉，全方共奏标本同治，肝脾同调之功。

针刺穴位选择共分两组，组一为：颅息透角孙、完骨、听宫、中渚、外关、血海、足三里、三阴交、行间、公孙；组二：翳风、听会、耳门、四渎、地机、侠溪、足三里、太冲、三阴交、内关。主要分为局部取穴和全身选穴，局部选穴主要聚集在耳周，胆经循行耳周，故局部胆经取穴相对较多，以促进局部气血之消散；全身取穴主要涉及手足少阳经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经，取理肝和脾之意。因为穴位具有一定的疲劳性，交替选穴可减少穴位疲劳，提高疗效，同时也增大患者的心理接受程度。

“难治性ISHL”为突发性聋延伸而来，常包含经常规治疗2周无效或未经治疗3月以上的突发性聋。相关研究证实针刺作用机理不仅仅是经络传达、经气感应等，其主要能通过改善内耳神经的功能，从而促进内耳微循环恢复，及时修复和再生损伤的毛细胞[8]。中药配合针灸治疗有明显疗效[9]。“理肝和脾法”下针药合用治疗“难治性ISHL”是基于对“难治性ISHL”病因病机整体把握，在大量的临床实践中证实其疗效显著。本研究结果显示针药组、针刺组疗效优于中药组。结合相关循证医学结果显示：针刺的作用，可改善整体症状。同时循证医学结果显示：以针灸为基础的综合疗法在治疗突发性聋方面疗效更优[10]。从代谢组学来看：①中药及其制剂通过胃肠道吸收，随血液循环到达靶组织器官，达到一定血药浓度从而发挥药物效应，故而中药起效慢，作用相对迟缓，口服中药一定周期达到稳态血药浓度后才开始显效；针灸则通过刺激穴位直接作用于经络，故而起效快，作用迅速。②针灸治疗作为一种外治法，针灸效应的产生，不同于药物干预，其信号强弱取决于内在的疾病和外来腧穴刺激的共同作用，故人体反应能力的高低、疾病状态对其影响更为显著。有研究表明，针灸确实能够引起人体血浆、尿液内代谢产物表型改变，而其引起的代谢物质的变化往往与生物信号传递、能量转化等基础生命过程有关；与药物试验相比，针灸刺激引起的代谢物质变化可能缺乏固定的物质特征与量-效关系，而与疾病信号关联性更高。因此，中药虽起效慢，但作用持久、稳定；针灸虽起效快，但作用短暂、不稳定，故而，针药结合，相得益彰。本研究疗效显著原因，在于把握“难治性ISHL”之病因病机，针药结合，遣方选穴精优，也体现了中医的特色在治疗慢性病的优势。综上所述，理肝和脾法则，针药并用，选穴用药得当。辨证准确，值得推广。