细节管理在喉癌气管切开患者舒适护理中的应用

任丽娟 王青美 戴李中 王立君 朱小莉 项敏

1浙江绍兴市人民医院（312000）

“细节管理”指在一定的环境中，围绕管理战略的实施，对细节进行辨认、分析、补充、完善、延伸、控制、超越的过程[1]。细节管理要求工作人员从细节着手，追求完美目标实现，在将该理念引入医疗领域后同样取得了良好效果[2]。可以提高服务品质，确保护理安全，提高护理综合质量。喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，喉癌发病率占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的7%～22%[3-5]，占全身恶性肿瘤的1%～2%。而手术治疗是目前治疗喉癌的主要手段，但喉癌术后，患者可能面临发音功能障碍，呼吸道感染，吞咽功能障碍，相貌改变等，使患者心理、生理等极度不适。舒适护理是一种人性化的护理模式，它强调使患者从心理、生理和社会角色等三方面达到最愉快的状态，或者最大程度降低不愉快的情绪，从而使患者身心达到全面康复，尽快融入生活[6]。现根据喉癌术后的护理中发现的一系列的问题，我们从细节管理出发，在优质护理及舒适护理理念的指导下，进行了一系列的改进，2016年10月～2017年10月我院对30例喉气切住院病人进行了细节管理，不仅促进了患者的舒适感及满意度，促进了疾病的恢复，对护理工作也提供了很大的便利，减少了护士的工作量，提高了护理综合质量，效果较好，现介绍如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2015年10月～2016年10月收治的喉癌气管切开患者29例为A组，作为对照组，29例均为男性，年龄 54～72（66.35±5.42）岁，全喉切除的 5 例，垂直半喉切除14例，水平半喉切除10例，实施常规气管切开及喉癌术后护理管理。2016年10月～2017年10月收治的30例喉癌气切患者为B组，作为观察组，其中行全喉切除的6例，垂直半喉切除15例，水平半喉切除9例，均为男性，年龄从50～76（65.38±4.39）岁。我院强调以患者为中心，强化细节管理，我科对病区环境、气管切开术后使用引流专用辅料和吸氧湿化瓶的改进，金属套管的消毒方式的改进，交流卡片的使用，鼻饲管注射器的改进等，调查两组患者对护理工作满意度、对舒适满意度及对住院环境满意度，并进行比较。两组患者的性别、年龄，手术方式等一般资料差异不具有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

对2015年10月～2016年10月收治的喉癌气管切开患者实施常规的护理管理，密切观察患者病情变化，饮食护理，对症护理，进行健康宣教等，对2016年10月～2017年10月收治的喉癌气管切开患者在实施常规的护理管理基础上，实施细节管理及舒适护理，具体方法如下：

2.1 病房环境的改进

因为病房环境的好坏，会直接影响到患者的心理状态，而消极的心理状态不利于疾病的恢复，所以，我们致力于给患者打造一个在听觉和视觉上都满意的病房环境，除了保持病房适宜的温湿度，柔和的光线外，我们还做了如下改进，给患者提供一个整洁、舒适的环境，效果满意。

①封闭的医疗垃圾收集桶的使用。把患者痰液、血液沾染后的医疗垃圾放入脚踏板式的黄色的装有黄色垃圾袋的垃圾桶内，护理人员每天早晚更换一次垃圾袋。而传统方法是将垃圾袋固定在床旁，为便于丢弃医疗垃圾，是半敞开式的，易造成环境的污染。封闭的医疗垃圾收集桶使用后，不仅减少环境污染，而且保持空气清新。

②放置吸痰用品的铝制容器。因为吸痰用品较多，病人床头放置杂乱，不利于病房管理，我科自己定做了铝制容器，为50cm×34cm×10cm大小，上面一层平分4小格，做成高10cm的四个小格，下面是一高24cm的，是两侧中空的容器，容器右侧外壁做一突出的小孔，可以放置使用中的吸引器连接管。上面四格分别放置吸痰用的瓶装生理盐水，湿化用的瓶装生理盐水，其他的可以放置开口纱布，普通纱布，换药碗等，下面一层放置成包的吸痰管，包装袋上方开口，便于抽取。这样大大节省了患者床头桌空间，使病室干净整洁。

③臭氧消毒机器的使用。患者喉癌术后，要鼓励患者自行咳痰，减少吸痰的概率，可以有效减少肺部感染的概率，但咳嗽咳痰后，床铺经常有痰痂，使床单位成为各种细菌、病毒等病源微生物的栖息场所，人免疫力下降时，易增加医院感染的概率，使用臭氧消毒机器，可以使床单位消毒效果达到卫生部《消毒技术规范》标准[7]。

另外要经常更换床罩被套，对床头桌椅用稀释后的施康擦拭消毒。对床单位每周使用康亚牌床单位臭氧消毒机器对床垫，被芯，枕头等消毒半个小时，开窗通风，保持空气清新。

2.2 气管切开口使用引流专用的无菌敷贴

气管切开后，患者直接通过气管套管呼吸空气，空气不经过鼻咽部，无法对空气进行过滤、加温、加湿，所以易引起肺部感染和气道的堵塞，所以早期的气道湿化，鼓励患者自主咳嗽都十分重要。气道湿化多采用气切面罩超声雾化吸入，因为超声雾化产生的气雾量大，颗粒小而均匀，操作简便，但雾化吸入后，气管切开伤口处无法一直保持干燥，因为工作繁忙，无法做到经常更换纱布，所以我们科使用了引流专用的无菌敷贴（杭州欣浩医疗科技有限公司生产）。此敷贴中间有孔，气管切开处常规换药后，用四层纱布盖住颈部气管切开伤口，用引流专用的无菌敷贴中间的孔对准气管套管套入，盖在纱布上，周边少许粘在皮肤上，对于喉癌放疗后患者，为减少对皮肤的刺激，可以根据伤口大小，贴前对敷料进行裁剪。因为敷料外层防水，所以雾化吸入时，或者被痰液污染时，能保持伤口的持续干燥，增加病人的舒适感，促进伤口的愈合，同时，减少了护士更换纱布的次数，减轻了护士的工作量[8]。

2.3 零感吸氧湿化瓶的使用

气管切开病人吸氧时间较长，特别是吸痰前后，为防止吸痰引起的缺氧，吸痰前后给予预吸氧很重要，可以预防低氧血症和组织缺氧。但传统吸氧时，湿化瓶内通气管会发出“咕噜咕噜”的气泡声，特别是夜间，干扰了患者的睡眠，为减少噪音，增加患者的舒适感，我科采用了“零感”一次性使用的吸氧管（江苏苏云医疗器材有限公司生产的），无任何噪音，有益于患者睡眠，因为没有声音，使用前要确认有氧气流出，并做好患者及家属的解释工作，以防误认为氧气没有正常使用。刘勤超[9]研究发现，零感吸氧装置降低了传统的氧气湿化瓶污染引起的医院感染肺炎的风险，而且因无噪音而改善了患者的睡眠质量。

2.4 金属套管的消毒方式的改进。

预计带管时间长，或者无需连接呼吸机及拔管过度阶段的患者会使用金属套管。有研究发现[10]，一次性气囊套管使用过程中容易发生痰多，刺激性咳嗽，不能平卧等症状，若更换成金属套管后，上述症状会减轻或消失。喉癌术后的一周左右，我们会根据病情更换为金属套管，传统概念，一套金属套管配一个内套管，早晚取下内套管，护士予清洗，煮沸消毒或者消毒液浸泡消毒，据统计，内套管在取出清洗和消毒的时间不要超过30分钟，因为气管内套管和外套管脱离时间过长，易引起痰痂粘在外套管内壁，导致气道阻塞及内套管回套困难，而且安装内套管时，易将痰痂推回气管深部，造成人为的肺部感染和患者咳嗽不止，给患者带来痛苦。为了减少患者不适，达到更好的消毒效果和减少更换内套管的时间，此外，在科室使用煮沸消毒内套管，也会造成用电安全隐患，鉴于此，我们科室做了两个改进。第一，和商家（杭州启晨医疗器械厂）协商，定制了一配四即一个外套管配四个内套管（一个内套管病人使用，一个在供应室消毒，一个内套管更换下予初步清洗，剩余一个消毒好后备用，以备不时之需），因为气管切开病人较多，使用前，为避免不同病人之间混用，造成型号不配套和交叉感染等，使用前，在内套管外壁用特殊的记号笔写上床号，更换时气管套管非常光滑，非常容易更换，即保证了零时差更换，又减少了病人的痛苦。第二，拿到供应中心进行消毒，消毒后送回，上午和下午各送一次。因为内套管是接触患者气管黏膜，所以必须达到高水平的消毒效果才行，由于内套管自身的弧度和特殊的构造，不易清洗干净，所以在取下的内套管后，在流动水下经过病房用棉签初步清洗套管内分泌物后，放入专用转运箱内，送到消毒供应中心，用1：270的多酶清洗液浸泡5～10分钟，因为多酶洗剂提高了内套管表面的有机物的溶解速度，溶解量，并充分降解[11]。然后专业清洗人员用细软的小毛刷进行内管管内外及管口周围的刷洗，放入清洗消毒器内进行一小时的清洗消毒，主要包括五个步骤[12]：①预洗：用冷水冲洗；②主洗：加多酶清洗液冲洗；③漂洗：软水多次漂洗；④终末漂洗：纯水冲洗器械，水温升高到90摄氏度，维持5分钟，进行湿热消毒，保证了Ao值≥3000，达到了高水平消毒；⑤干燥：用90摄氏度的热风吹干内套管。然后由包装护士检测合格后分装入透明洁净自封袋，一个内套管一个袋子，并贴上标签，注明消毒日期。送回病房备用。这样，既保证了消毒治疗，又很轻易的装卸内套管，减少了患者的痛苦，也大大减少了护士消毒的工作量，也减少了职业暴露风险，而且在中心供应室经多酶清洗等专业处理，可以使内套管内壁清洁的更彻底，降低了痰液结痂堵塞的情况发生[13]，使用效果非常好。

2.5 语言交流障碍的舒适护理，交流卡片的使用

因为患者气管切开后，无法进行语言交流，术前要了解患者的文化程度，准备纸笔。细心观察患者的非语言行为，及时了解患者生理、心理需求。教给患者简单的手势语言。对于文化程度低，写字不便的患者，我们制作了卡片，正面是图形，反面是文字，其中包括患者常要表达的问题，比如：大便，小便，肚子饿，散步，切口痛，要求吸痰等。为了方便写字，我们还准备了写字板，非常方便，减少了患者无法沟通的焦虑感，受到患者的欢迎。

2.6 鼻饲管注射器的改进

喉癌术后患者由于吞咽困难，极易发生误吸和营养不良，喉癌术后暂且不能经口进食，所以术后10～14天内，使用鼻饲管饮食，可以使颈部伤口处于休息状态，利于愈合，提供足够的营养，所以术前一般要插鼻饲管。为减少患者应激性溃疡发生，术后回病房6小时后，就可以摇高床头，验证胃管在胃内后，就可以予少量高营养流质饮食，虽然患者胃肠功能正常，但为防止胃内容物返流造成误吸，引起反流性肺炎，但又要保证营养，我们采用定时定量进行管饲。常规使用的注射器是50ml的注射器，因为针头乳头部较小，推注营养液时阻力较大，有时推注果汁，排骨汤等时，更加费力，护士的工作量也因此增大。为此，我们引进了专用的一次性使用灌注器50ml（江苏苏云医疗器材有限公司生产），它的乳头部口径大，阻力小，推注十分省力，减少了护士的劳动强度，丰富了患者进食种类，也符合了患者的营养需要。

3 观察指标

运用我院设计的住院病人护理工作满意度调查问卷，在患者出院前进行问卷调查，满分100分，＜60分为不满意，60～80分较为满意，＞80分为满意，满意度＝（满意例数+较为满意例数）/总例数×100%。对于住院环境（包括您的病房整洁、舒适；您的病房安静）和舒适护理（包括您的床铺整洁、舒适；您的衣服整洁、舒适；对您的身体不适，护理能够关注；当您行动不便或生活不能自理时，工作人员能协助您做好生活护理），采用5级评分，总分换算成标准分，计算方法同护理工作满意度进行评价。

4 统计学方法

应用SPSS 23.0对数据进行统计分析，计量资料的统计描述采用均数±标准差进行表示，计数资料的统计描述，采用频数、百分比进行表示，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结果

观察组B组为2016年10月～2017年10月收治的喉癌患者，以增加患者舒适度为目标，应用细节管理后，患者对护理工作满意度、对舒适满意度及对住院环境满意度与2015年10月～2016年10月对照组A组收治的喉癌患者比较均有提高，差异均有统计学意义P＜0.05，见表1。

表1 两组喉癌患者的护理工作满意度（例，%）

表2 两组喉癌患者对住院环境满意度（例，%）

表3 两组喉癌患者的舒适满意度（例，%）

表3 舒适满意度

讨论

喉癌的治疗以手术为主，由于喉癌手术创伤较大，使患者身心受到很大的影响，现代护理学的护理重点，本着以人为本的原则，患者在接受治疗的同时，应给予优质的舒适护理，减少治疗期间的痛苦，也尤为重要。为缓解患者的负面情绪，减少患者的痛苦，在护士长的带领下，细节管理的理念在科室内普及，充分发挥护士的能动性，大家共同参与，强调以患者为中心，以增加患者舒适度为目标，强化基础护理，深化护理专业内涵，对于科室存在的问题及时提出各种有效的整改措施，深入地研讨，分析出解决问题的最好方法，并加以改进。

在病房环境方面，从使用封闭的垃圾收集桶，使用放置吸痰用品的铝制容器，床单位臭氧消毒机器的使用，给患者提供一个干净、舒适的环境，即减少了医院感染的风险，又让患者身心愉悦。气管切口使用专用的无菌敷贴，由于其防水性，可使伤口保持干燥，避免污染和潮湿造成的切口皮肤感染，增加了患者的舒适感。零感吸氧湿化瓶既不影响患者睡眠，又减少了氧气湿化液引起院内感染的机会，保证患者的休息，促进患者的康复。一配四形式的金属套管的使用，减少了更换套管的取放时间。供应中心专业有效的清洁、消毒，是预防气管切开术后下呼吸道感染的有效护理措施[14]，既保证了消毒质量，又有效降低了护士职业暴露的危险。另外，患者的心理干预也尤为重要，能有效减少患者恐惧、焦虑等不良情绪，提高舒适度[15]。给予患者足够的关怀和尊重，使用交流卡片和写字板和患者及时有效的沟通，并帮助建立患者家属的家庭支持系统。

综上，将细节管理的理念应用于对患者的舒适护理中，其具有创造性。改变了传统的经验式护理，提高了护理服务水平，有效提高了患者舒适度及满意度，舒适度从73.54±10.26分增加到90.46±11.85分，对护理工作满意度和环境的满意度也都有明显的提高。意义有三：①提高了患者的满意度及舒适度。这些整改措施给患者提供了整洁、舒适、安静的病房环境，给交流提供了方便，减少了交叉感染的机会，从而提高了患者的满意度及舒适度。②护理工作更加科学有效，提高护理服务质量。特别是在强大的供应中心和商家的大力支持下，使得内套管的消毒更有效。③提高了护士的满意度。这些改进既减轻了护士的工作强度，又提升了工作效率，也获得了患者和家属的认可和赞扬，提高了护士的满意度。喉癌患者围手术期良好的护理可提高生活质量，降低并发症发生率[16]。将细节管理的理念，应用于舒适护理中，不仅增加了患者的舒适度及满意度，为治疗的顺利进行创造了良好的条件，促进患者康复，值得临床推广。细节决定成败，我们要从细节着手，做到事半功倍，更好的为患者服务。