超声刀应用于甲状舌管囊肿切除术的疗效评估

孙红村 胡建道 曹澄 邱小雯

1宁波大学医学院附属鄞州医院耳鼻咽喉头颈外科（浙江省宁波市，315040）

甲状舌管囊肿（thyroglossal cyst）是颈部常见的先天性疾病之一，常在青少年期开始发病，但是部分患者常就诊比较晚，有时囊肿感染会形成瘘管，造成了手术易复发及进一步行扩大范围的手术治疗的可能性[1]，也有报道甲状舌管囊肿及瘘管会发生癌变[2]，所以目前针对其治疗主张早期手术切除。但传统手术切除时术中工具多借助于电刀。随着现代医学技术的发展，超声刀在临床应用越来越广泛。就头颈部手术而言，许多研究表明相比电刀，超声刀在甲状腺及腮腺切除术应用优势非常明显[3，4]，由于超声刀在甲状舌管囊肿切除术的应用研究比较少，现报道我科应用超声刀下切除甲状舌管囊肿的疗效，评估其临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料

选取2011年6月～2015年6月期间入院，临床诊断为甲状舌管囊肿并行手术切除的37例甲状舌管囊肿患者。所有入选患者需符合以下条件：①年龄12周岁以上；②无手术禁忌证；③手术均由同一术者主刀完成；④术后病理证实为符合囊肿性改变。本研究按随机数字表将符合上述条件的患者分成两组，其中电刀组17例，年龄13～46岁；囊肿直径1.2～4.5cm；初次手术15例，复发手术2例。超声刀组 20例，年龄 15～56岁；囊肿直径 0.9～5.1cm；初次手术19例，复发手术1例。所有患者在手术前均经MRI平扫检查（MRI检查禁忌证时选择增强CT）和颈部彩超检查。所有患者术前30分钟应用血凝酶针1u肌注，术后均给予血凝酶针2u静脉滴注，1次/日，持续2天。

2 手术方法

手术器械 超声刀组采用强生公司生产的豪韵超声切割止血系统，刀头型号为ACE23P，采用手持短超声手术剪（钝型直刀头），直径5.0mm，长度18.0cm，主机频率为55.5kHz，功率输出设切为5档，凝为4档。电刀组选用金华康佳医疗器械厂生产的一次性单极手术电极（型号为KJ-2），输出功率为30档。

患者呈垫肩仰卧位，并进行气管插管麻醉，术野常规消毒铺巾。先应用大圆刀在囊肿最隆起处作一弧形切口，两端稍超过囊肿范围，充分止血。剩余手术步骤电刀组和超声刀组分别应用电刀和超声刀单独完成。切开皮下组织以及颈阔肌，将切开颈阔肌皮瓣向上下翻起，上下两端分别与铺巾缝合以扩大视野，然后充分止血。沿颈白线向两侧切开胸骨舌骨肌等舌骨下带状肌群，暴露囊肿，沿囊肿的前、下以及两侧方将囊肿与周围组织进行小心分离，防止囊壁破坏导致囊壁残留及囊液渗出，如有囊壁破损，可适当多切除部分周围组织，然后切开舌骨上下肌群，显露舌骨，在其中央部分的0.5～1 cm处用骨剪切断，囊肿仍然与游离的舌骨相连。沿着舌骨继续向上对舌骨与舌根盲孔之间的管索状组织进行追踪，纹式钳夹紧根部，在其上方切断所有囊肿连同舌骨及周围组织，缝合根部，对术腔进行妥善止血，用生理盐水冲洗干净，再用湿纱布吸净残余生理盐水，检查囊肿无残留，在术腔处放置负压引流管后，缝合周围组织和舌骨上下肌群，再缝合两侧带状肌。逐层将切口缝合。术后负压引流管保留2天。

3 观察指标

①手术时间：为切开皮肤到缝合结束所用的时间；②手术时间内出血量：包括吸引器内出血量及止血纱布吸血量；③术后引流量：为从放置到拔除引流管期间内的引流量；④术后反应及并发症：如术后疼痛评估量表（NRS）、出血、咽瘘、术后感染及复发等。

4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件对所有统计数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1 两组临床资料，见表1。

表1 两组患者临床资料

2 两组术中术后情况，见表2。

表2 两组患者在术中出血量、手术时间、术后引流量及术后NRS评分的比较

两组患者在性别、年龄、囊肿直径大小及手术次数差异无明显统计学意义（P＞0.05）。从各个观察指标来看，超声刀组在术中出血量、手术时间及术后NRS评分与电刀组相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；尽管总体上超声刀组术后引流量略小于电刀组，但差异并不具有统计学意义（P＞0.05）。从并发症来看，术后电刀组有1例出现咽瘘，经每日碘仿纱条换药13天后，瘘口封闭，两组患者均未出现活动性出血、手术感染等并发症的发生。1年随访期间，电刀组有1例二次手术患者复发，其余患者无复发，总体疗效比较满意。

讨论

现代外科手术发展特别重视外科手术器械和工具的开发及应用,合理恰当的运用手术器械和工具，不仅可以提高手术的效果，而且可以减少术中并发症的发生，有利于患者术后的康复。超声刀自20世纪90年代首先应用于临床外科手术以来，取得了很好的效果，由此获得了医师的肯定，成为了近年来应用最多的手术切割工具，目前在临床多个学科均得到了大范围的应用。超声刀的基本原理是超声频率发生器使金属探头（刀头）以超声的频率55.5kHz进行机械震荡，使组织内的水分气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，使实质性组织和结缔组织被切开或凝固。Chen等[5]根据Pubmed、Embase和中国知网等三个数据库刊登的在2012年之前关于超声刀应用于开放性胃肿瘤切除术的结果进行荟萃分析，相比较常规手术，总结了超声刀具有减少术中并发症、术后康复快、住院时间缩短等优势，这是比较系统的针对超声刀技术所做的一个总结。超声刀除了应用于胃肿瘤切除，目前文献报道较多的超声刀在外科手术的应用还包括其它手术如肠、肝、脾、肾、肺、盆腔脏器切除等[6-8]。可见超声刀在大外科手术的优势已得到大家的一致认可。

头颈部由于解剖结构复杂，手术风险较高，例如甲状腺与喉返神经入喉处邻近，而腮腺、颌下腺解剖结构上与面神经及其分支相近，常规手术时如果钝性分离会导致创面出血较多，视野暴露较差，大大增加了手术时间和发生并发症的风险。如果使用常规电刀器械止血，由于严重的热损伤易出现周围神经损伤等不可逆并发症。由于超声刀具有分离、抓持、凝血、切割的功能，术中无焦痂及较多的烟雾，使之术中视野暴露清晰，手术也更加精确，因此超声刀很早就在甲状腺外科手术大范围的开展，但是在颌面外科应用相对较晚。2003年Koch等[9]课题组通过动物实验验证了超声刀对腮腺组织的热损伤比较小，实验发现距离刀头1mm之内的腮腺组织温度才达到40度，而2mm外的组织仅为6度，实质上也就是无任何损伤，所以超声刀对于组织的手术损伤范围非常小。Koch等[9]的实验结果为超声刀应用于腮腺相关手术客观上提供了数据支持和理论基础。而同年Metternich等[10]和Koch等[9]课题组又针对20个腮腺肿瘤病人实施超声刀腮腺切除术，术后临床观察发现同动物实验结果显示的一样，超声刀在人腮腺切除术中及术后反应均比较轻，而且由于对周围组织的热损伤极小，所以发生面神经的损伤机率也比较小，由此也奠定了超声刀在颌面外科的地位。我科自2010年开始引入超声刀，目前已应用于大部分头颈部良恶性肿瘤的手术切除，尤其在腮腺肿瘤手术切除[11]，已探索出一套适用于临床的经验体系，除了可以完成肿物切除，而且可以显著降低神经损伤等并发症的出现。

甲状舌管囊肿作为颈部一种常见的先天性疾病，不管初发还是复发患者，其治疗上均首选手术切除[12]。由于甲状舌管囊肿常规手术并发症相对少见，导致临床上针对其手术切除的工具选择要求不高，常规电刀兼具凝和切特点，基本可以满足手术需要，所以临床应用较多，但考虑到常规电刀切除对患者仍然造成一定的热损伤，将导致术后恢复时间较长，且目前的医改目标主要强调缩短住院日，所以笔者认为超声刀切割技术辅助甲状舌管囊肿切除是否比传统电刀更加精细化和微创化值得研究。遗憾的是单从国内外发表的文献来看，目前关于超声刀应用于甲状舌管囊肿切除术报道较少，所以可供临床借鉴的经验不多。

基于此，本课题组对于超声刀和电刀在甲状舌管囊肿切除术应用价值从以下几点比较：①首先通过观察发现超声刀在术中出血量比传统电刀具有明显优势，由于甲状舌管囊肿切除术中出血主要集中在舌骨上下肌群的断离，而超声刀通过钳夹肌肉组织，先通过凝血功能阻断血管的流通，进而实施切割可以显著减少出血量，我们观察超声刀组平均出血量才6.32ml。尽管电刀也具有电凝和切割功能，但是电刀不能钳夹根部，导致切断肌肉层只能由外及里逐步切除，同时由于切除肌肉过程中伴有血管断离，一旦深部出血往往止血较难，有时需要持续较长时间电凝才能成功止血，所以我们统计电刀组的出血量平均为10.18ml，显著高于超声刀组出血量。②其次我们也发现超声刀应用于甲状舌管囊肿切除术的时间也明显小于单纯电刀组。影响手术时间的因素包括术中止血、神经的暴露及保护、囊肿大小、既往是否手术等等，其中术中止血最为主要，在手术时间中所占的比例较大。甲状舌管囊肿切除术中出血最多的地方就是分离舌骨上下肌群时，由于超声刀所具有的抓持、凝血及切割的功能，所以在这方面的优势较为明显，节省了不少手术时间。由于甲状舌管囊肿术中周围无重要神经，而且囊肿大小及既往手术次数两组无明显差别，所以总体上这几个因素对于手术时间影响比较小。③术后的疼痛反应两组也有一定的差别。通过术后NRS评估，超声刀组患者普遍反应较低，平均为1.25分，而电刀组明显偏高，平均为1.82分，最高甚至达到了4分。甲状舌管囊肿术后疼痛包括手术缝合牵拉痛和术中切割组织的反应痛，由于手术缝合牵拉痛两组患者差别不大，所以两组术后NRS评分区别还是主要在于术中切割组织的反应痛，这说明超声刀可以通过减轻切割组织的反应，进而降低患者的术后疼痛不适，而且还间接促进患者的术后恢复，缩短住院时间，能够减轻心理和经济负担。④通过比较术后引流量我们发现超声刀组略低于电刀组，但统计学上两组并无明显差别，分析原因可能与样本量偏少有一定的关系。⑤另外电刀组术后有1例复发，原因主要是此患者本身就是外院复发病例手术，可能瘘管有分支残留，加之术中组织粘连明显，导致二次手术未切除彻底，后来患者又在上级医院行进一步扩大手术治疗。虽然应用电刀组有1例患者复发，但也不能就此说明超声刀的应用安全性就高，因为对于初次手术患者笔者发现两组都无复发，其实从我们的手术反馈来看，不管应用电刀还是超声刀，只要遵循手术切除原则，均可以显著降低复发。

尽管超声刀相比电刀在手术过程中具有明显的优势，但是在现实手术中最好将两者合理的结合方能达到最佳的结果，例如在切开肌肉层和分离神经周围的组织选择超声刀可以减少出血及损伤神经的风险，在切除浅表组织及间隙内组织时选择电刀可以节省时间，同时局部反应也不重，对术后恢复也不会造成明显影响。但是不管应用电刀还是超声刀切除甲状舌管囊肿时需要注意以下几项：①对于囊肿比较大时，术中可以用注射器抽出部分囊液，以更好的暴露视野；②术中注意牵拉组织时要轻柔，以免将导管拉断，在切除舌骨中段时适当增宽，根部要荷包缝合，我们本组1例患者出现咽瘘可能与缝合不当有关；③在感染期尽可能不要手术，术中除了容易出血，而且炎症导致瘘管壁及小分支韧性差，分离时容易断裂，使术后易复发。