中医鼻病序贯疗法治疗急性鼻窦炎主客观疗效评估及相关性研究

刘娇媚 孙书臣 孙瑶 李美静 赵莹莹 汪玉娇

1中国中医科学院广安门医院（南区）耳鼻咽喉科（北京，102618）

急性鼻窦炎（Acute rhinosinusitis,AR）是耳鼻咽喉科常见的疾病，一般是指病程小于12周的鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症[1]，常继发于急性鼻炎，多由上呼吸道感染引起[2]，细菌与病毒感染可同时并发。该病对人们的健康和生活造成了很多困扰，可能会导致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶[3]、颅脑并发症[4]。在美国，鼻窦炎每年影响约3500万人，每年约有1600万人次就诊。同时它也是全美排名第5位使用抗生素处方的疾病[5]，美国每年的鼻窦炎病人比例达到了15%左右，而与之相关的医疗费用则达到了20亿美元[6]。在荷兰有8.4%人在一年中因为急性鼻窦炎而去医院就诊过至少一次[7]，我国18个主要城市的居民急性鼻窦炎自报患病率为5.4%[8]。我国高旭栋[9]于长春市8个社区随机抽取1500人入户进行问卷调查，得出长春市慢性鼻窦炎发病率为9.87%。由此可知鼻窦炎患者的医疗开支很大。

序贯治疗创立于上世纪80年代，是欧美学者率先提出一种治疗方案，即患者在治疗初期采用静脉给药的治疗措施，待治疗2～3天，病情稳定后再改为口服给药治疗，这种方法又被称之为“转换治疗”。抗菌药物的序贯疗法（sequential therapy)即在治疗稳定期，停用抗菌注射剂，改用半衰期较长，有效药物浓度维持时间较长的口服抗菌药片进行后期治疗的一种方法，这实际上属于药物剂型的转变[10]。孙书臣教授通过长期的临床实践及对中医古籍和现代医学文献的研究基础上，创立了“中医序贯疗法”。坚持对患者的病因病机审因施治、辨证论治的前提下，将中药方剂遵循相应的顺序，采用外治与内服相结合的治疗方法,充分利用中药挥发油成分的作用[11]。中药序贯疗法的具体步骤为药物熏蒸、药物滴鼻、汤剂口服，这三步需依次进行[12]。我院运用鼻病中医序贯疗法治疗急性鼻窦炎风热蕴肺证，疗效确切，现具体报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2017年1月～2017年8月于本院耳鼻咽喉科门诊就诊符合纳入标准的急性鼻窦炎风热蕴肺证患者66例，按照随机表法分为序贯组和中药组，每组各33例。序贯组男8例，女25例,年龄（35.27±9.69）岁；中药组男13例，女20例,年龄（38.82±10.83）岁；两组患者的一般资料，如年龄、体重、性别等无明显差异，数据对比差异无统计学意义（P＞0.05），研究整体具有可比性。

纳入标准：①所有患者均符合中西医诊断标准，即中医辨证为鼻渊风热蕴肺证，西医诊断为急性鼻窦炎；②年龄为20～60岁之间（包括20和60岁），性别不限；③鼻中隔居中，鼻腔无明显结构异常；④既往无鼻腔占位性病变；⑤本次发病以来没有使用中药或西药治疗急性鼻窦炎;

排除标准：①存在鼻腔结构异常，有明显感染病史及存在鼻腔占位性病变的患者；②妊娠、哺乳期妇女；③患有严重呼吸道疾病；④鼻部存在骨折、鼻腔塌陷，骨骼存在畸形；⑤自身基础条件较差，存在心脑肾等重要脏器的原发疾病或者既往有精神异常病史；⑥对试验药物过敏者；⑦存在严重吸烟、酗酒、药物滥用或吸毒者。

2 治疗方法

2.1 序贯组

在汤剂口服治疗的基础上给予中药煎煮蒸气熏蒸治疗，治疗周期为14天。

2.2 中药组

采用中药煎煮汤剂口服治疗14天结束；研究中所使用的汤药采用对肺经风热型急鼻渊患者以鼻渊治疗的经典处方苍耳子散（苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）为主加黄芩，川芎、桔梗和败酱草等,并根据患者病情适当加减。

3 主客观症状评估方法

两组患者在给予药物治疗前需记录鼻塞、流涕严重程度、鼻黏膜充血情况、头痛程度、嗅觉、局部有无压痛，并完成鼻塞、视觉模拟量表（VAS）[13]、鼻腔鼻窦结局测试22条（SNOT-22）[14]评分以及鼻内镜检查，内镜检查所得图像采用MLK(Modofied Lund-Kennedy)内镜评分系统[15]进行评估。并在治疗的第7天、第14天记录复查上述治疗，完善相应评估，通过症状评分、病情视觉模拟量表（VAS）、鼻腔鼻窦结局测试22条（SNOT-20）从对患者的局部自我症状及整体健康生存质量进行主观评估，同时利用鼻内镜检查MLK内镜评分系统，从组织层面对患者治疗前后的鼻内镜图像改变进行客观评估，从不同角度不同层面对于中医鼻病序贯疗法，对急性鼻窦炎的治疗疗效进行主客观评价。

病情程度视觉模拟量表VAS，0分无困扰，10分为最严重的困扰，是用一条10厘米带刻度的线代表,患者可根据自身的主观感受，在量表中填写分值。

SNOT-22量表评分分为22个条目，每个条目有0～5分6个选项，分值越高，则表明鼻塞的影响越重，其中0分为无影响，5分为极度影响。患者可根据自身病情和主观感受进行评分，并选出最困扰自己的五个选项，最后由医生统计出总分值。

MLK内镜评分系统是原有LK内镜评分系统的升级，具体项目包括鼻腔有无息肉、鼻黏膜有无水肿、鼻腔结构是否正常、局部是否存在瘢痕挛缩、是否存在鼻漏等。每个项目最高评分为2分，最低评分为0分，具体评价指标图1～4及表1所示。

图1 两组病例病情vas评分变化情况

图2 两组病例snot评分变化情况

图3 两组病例MLK评分变化情况

图4 两组病例症状评分变化情况

表1 主客观评估情况

4 统计学方法

研究收集到的所有数据均需经spass 20.0统计学软件分析和处理，其中计数资料以t表示。组内比较采用配对t检验，疗效分析采用两因素重复测量方差分析的方法。

结果

1 评分分析

所有入组病例病情vas平均为6.53±1.53，snot-22评分平均为33.97±7.41，MLK评分平均为7.27±1.14，症状评分平均为16.1±4.4，满足正态性和方差齐性，采用成组t检验，两组病情vas、鼻塞vas、snot-22评分、MLK评分、症状评分构成差异无统计学意义，见表2。

表2 两组病例病情vas、snot-22评分、MLK评分、症状评分情况

2 疗效分析

2.1 各系统评分分析

两组病例病情vas评分、snot-22评分、MLK评分、症状评分各时间点分布情况见表2、表3、表4、表5所示。采用两因素重复测量方差分析的方法对两组病例疗前、疗后7天、疗后14天的病情vas评分、snot-22评分数据进行分析，球形检验mauchly值为0.907、0.740，P＜0.01不满足球形假设，需要对自由度进行调整，本研究选取Huynh-Feldt法进行调整（系数简称为HF调整系数），采用两因素重复测量方差分析的方法对两组病例疗前、疗后7天、疗后14天的MLK评分、症状评分数据进行分析，球形检验 mauchly 值为 0.980、0.961，P值为 0.534、0.289，满足球形假设，结果见表6。两组病例病例病情vas评分、snot-22评分、MLK评分、症状评分下降趋势见图1、图2、图3、图4所示。重复测量方差分析提示：两组病例病情vas评分、snot-22评分、MLK评分、症状评分都有随时间变化的趋势，两组病例病情vas评分、snot-22评分、MLK评分、症状评分都有随时间下降的趋势，其中序贯组下降速度高于中药组，差异具有统计学意义。见表7。

表3 两组病例病情vas评分情况

表4 两组病例snot-22评分情况

表5 两组病例MLK评分情况

表6 两组病例症状评分情况

表7 两组病例病情vas评分、snot-22评分、MLK评分、症状评分分析情况

2.2 各评分系统相关性分析

采用pearson相关分析对所有病例疗前各评分系统进行相关性分析，部分评分两两相关（见表8）。病情vas评分与症状评分、症状评分与Snot-22评分、MLK内镜评分与Snot-22评分显示相关性显著。采用pearson相关分析对所有病例治疗14天后评分变化情况进行相关性分析，各评分两两相关（见表9）。可以看出病情vas评分与症状评分、症状评分与Snot-22评分、MLK内镜评分与Snot-22评分在治疗前后均显示相关性显著。

表8 疗前各评分系统相关性

表9 疗后各评分系统相关性

小结：通过临床观察和分析，本研究中两组病例病情vas评分、snot-22评分、MLK评分、症状评分都有随时间变化的趋势，两组病例病情vas评分、snot-22评分、MLK评分、症状评分都有随时间下降的趋势，其中序贯组下降速度高于中药组，差异具有统计学意义。病情vas评分与症状评分、症状评分与Snot-22评分、MLK内镜评分与Snot-22评分在治疗前后均显示相关性显著

讨论

鼻渊，是指鼻流清涕，如泉下渗，量多不止为主要特征的鼻病。常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，鼻窦区疼痛，久则虚眩不已。亦有“脑漏”、“脑砂”、“脑崩”、“脑渊”之称。西医的急性鼻窦炎即为中医的急鼻渊，多由于素体偏弱，加上生活起居失常，寒暖不调，受凉受湿或过度疲劳之后，易为外邪侵袭，引起肺、脾、胆之病变而发病。辨证属肺、脾、胆之实证热证。

西医在治疗急性鼻窦炎时主张尽快控制病情进展，消除病因，保证鼻腔通气，消除炎性反应，所以以非手术疗法为主。包括药物治疗、鼻腔冲洗、上颌窦穿刺、负压置换、以及超短波、微波、雾化治疗等。药物治疗除了抗菌药物、激素类药物、促进黏液排除等药物外，还有抗过敏药物、细菌溶菌制剂等。目前全世界面临着抗生素的严重滥用的问题，许多研究已经发现，大部分的急性鼻窦炎患者，尤其在发病的五至七天内的黏膜炎症反应主要是以病毒感染为主要原因的，细菌感染的患者很少[16，17]。有学者针对亚洲多个国家的医生进行调查研究显示，对于轻度鼻窦炎（上呼吸道感染）的患者仍使用抗生素的比例在家庭医生、儿科医生和耳鼻咽喉专科医生分别为87%、70%和83.9%[18]。表明急性鼻窦炎或上呼吸道感染是导致抗生素不合理使用的一个重要原因。激素容易抑制免疫系统功能，诱发肥胖，副作用较多，而减充血剂的长期应用也经常会引起药物性鼻炎。鼻腔冲洗所使用的生理性海水虽然对细菌生物膜具有一定作用，但是临床上对于高渗、等渗、低渗三种类型的盐水治疗效果上是否存在差异仍没有定论。而鼻窦冲洗、负压置换、超短波治疗等由于治疗痛苦、耗费时间、费用较高等原因导致患者接受程度不高。以上表明西医在治疗急性鼻窦炎方面存在不可忽视的局限性。

中医针对急性鼻窦炎的治疗主要以口服中药汤剂或中成药为主，苍耳子散是临床经常应用的经典方，另外中医外治的方法包括点鼻、熏蒸、穴位针灸等。中医重视辨证论治和个体化治疗，强调从整体角度把控病情，在治疗鼻窦炎方面优势明显，疗效显著，但是以单纯的口服中药汤的内治法，在中药煎煮过程中，许多药物的挥发油成分没有得到很好的利用，这是导致治疗效果不佳的原因之一。而单纯的中医外治法治疗同样也具有耗费时间，费用较高等特点。

孙书臣教授结合多年临床经验并在中医理论的指导下，在内外兼顾临床思维的引导下创立了中医鼻病贯序疗法，采用内外治法相结合的方法，将其应用于鼻窦炎的诊治过程中，临床疗效甚为理想，并且能够起到良好的预防作用[19]。

在本研究中对两组病例疗前、疗后7天、疗后14天的病情vas评分、snot评分、MLK评分、症状评分数据进行分析，两组病例病情vas评分、snot评分、MLK评分、症状评分都有随时间下降的趋势，其中序贯组下降速度高于口服汤药组，差异具有统计学意义。说明两组均能很好的改善急性鼻窦炎患者的临床症状及健康生存质量，降低MLK内镜评分。中医鼻病序贯疗法在改善急性鼻窦炎患者的临床症状及健康生存质量，降低MLK内镜评分方面优于口服汤药疗法。

对所有病例疗前各评分系统进行相关性分析，部分评分两两相关。病情vas评分与症状评分、症状评分与Snot-22评分、MLK内镜评分与Snot-22评分显示相关性显著。采用pearson相关分析对所有病例治疗14天后评分变化情况进行相关性分析，各评分两两相关。可以看出病情vas评分与症状评分、症状评分与Snot-22评分、MLK内镜评分与Snot-22评分在治疗前后均显示了一致性。可见患者对自身病情的严重程度认识与局部症状的感受存在一致性，患者局部症状的改善与患者整体健康生存质量密切相关，同时鼻内镜图像的改变与患者整体健康生存质量的改善也体现了一致性，说明鼻内镜图像的改变可以客观的评价疗法对急性鼻窦炎的疗效。

本研究采用症状积分评价、病情视觉模拟量表VAS反映急性鼻窦炎患者鼻腔症状的改善，并利用Modofied Lund-kennedy内镜评分系统对鼻内镜图象进行评估，利用鼻腔鼻窦结局测试snot-20对患者的整体症状进行评价，从主客观方面对两种疗法进行了评价和分析，为中医序贯疗法治疗急性鼻窦炎提供疗效评价的思路。同时也证明中医鼻病序贯疗法充分利用了药物煎煮过程中挥发油的有效成分，在治疗急性鼻窦炎方面较传统单纯口服中药疗法具有更好的疗效[20]，并且操作简单，依从性好，不增加临床费用，节约医疗资源，临床效果明显，可应用于鼻窦炎、变应性鼻炎、儿童腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等多种疾病。中医鼻病序贯疗法的三步，临床也单独使用一步或两两结合使用，具有使用上的灵活性，中医鼻病序贯疗法应用于急性鼻窦炎可以减少抗生素的使用，为解决抗生素滥用这一全球性问题，提供临床思路，应该在临床大范围推广使用这一疗法。