耳后注射联合鼓室注射甲强龙治疗糖尿病合并突发性聋近期疗效观察

李郁明 袁先平 梁华锋 周昌胤 陆锋然

1暨南大学附属顺德医院耳鼻咽喉科（588000）

突发性聋 (sudden sensorineural hearing loss，SSNL)，是一种突然发生的，病因不明的感音神经性聋，属耳科的常见病[1]。是指72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL[2]。突发性聋发病病因及机制尚未完全明确，可能与内耳循环障碍、病毒感染、自身免疫疾病等多种因素有关，多为单侧发病，常伴有眩晕、耳鸣等症状，发病率约5～20/10（万·年）[3]。Einer H等[4]认为螺旋动脉或血管微循环障碍，微血栓的形成、血流淤滞是造成突聋的主要原因。黄选兆等[5]的内耳供血障碍学说认为，突发性聋的病因是血栓或栓塞形成，出血、血管痉挛等引起组织缺氧、水肿、血管内膜肿胀，进一步导致血流减慢、淤滞。Wilson WR[6]研究表明，微循环障碍或自身炎症都可能引起螺旋神经节、耳蜗神经元及外毛细胞的供血障碍、营养缺乏，致神经萎缩、变性而引起感音功能减退甚至全聋。如果诊断治疗不及时或不适当，易造成永久性耳聋。目前治疗方法多为激素治疗、改善循环、营养神经和抗病毒等多种方法，但疗效不一，差异较大。

在众多治疗方法中，激素和扩血管药物的应用被认为是目前治疗突发性聋的首选药物。糖尿病患者并发突聋的病例比较常见，由于全身应用激素对血糖的影响较明显，限制了激素的应用。本文通过回顾性分析的方法，研究耳后注射联合鼓室内注射甲强龙治疗86例（89耳）突聋合并糖尿病患者的近期疗效。

资料与方法

1 一般资料

选取2015年7月～2018年3月在我院住院治疗的突聋合并糖尿病患者86例（89耳），其中男46例（48耳），女 40例（41耳）。年龄 23～76岁，平均（53.12±10.75）岁。从起病到住入院时间1～10天，平均（5.25±2.13）天。入院听力介于 56 dB HL～108dB HL，平均听力（67.75±22.70）dB HL。本组病例均无伴眩晕症状者。纳入标准：①所有入选病例均符合2015年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的“突发性耳聋诊断和治疗指南(2015)”中的标准[2]。②糖尿病纳入标准：有“1型糖尿病”或“2型糖尿病”病史，或本次住院诊断者（空腹血糖大于7.1mmol/L和或随机血糖大于11.1mmol/L）。排除标准：排除分泌性中耳炎、听神经瘤、梅尼埃病等引起听力下降的疾病。

89耳随机分成三组：治疗组：耳后注射联合鼓室注射甲强龙组29例（29耳）；对照组1：单纯鼓室注射甲强龙组27例（30耳）；对照组2：单纯耳后注射甲强龙组30例（30耳）。

2 治疗方法

干预方案：鼓室注射术：患者取平卧位，患耳朝上，在耳内镜下于鼓膜前下与后下之间的部位行鼓膜穿刺，缓慢注入甲强龙，至耳内镜下可见药液充满鼓室。注药后保持患耳朝上30分钟，避免作吞咽动作。每隔2天重复注射1次。

耳后注射术：患者取平卧位，患耳朝上，在患侧耳后中上1/3交界处触摸外耳道上棘，向后约0.5cm定位乳突筛区，皮肤消毒后垂直进针，当针头接触骨面时停止，回抽确认无回血后局部注射甲强龙，在鼓室注射术后立即进行，使用鼓室注射时剩余的甲强龙即可。注药后保持患耳朝上30分钟，每隔2天重复注射1次。

2.1 治疗组

耳后注射联合鼓室注射甲强龙组：①激素：行患耳鼓膜穿刺后鼓室注射甲强龙20mg，同时将剩余的甲强龙20mg做患侧耳后筛区皮下注射，每隔2天一次，不全身应用激素；②予前列地尔10ug+生理盐水100ml静脉滴注，每天一次；③全频听力下降者(包括平坦下降型和全聋型)：巴曲酶5ü+生理盐水100ml静脉滴注，每2天一次，纤维蛋白原控制在不低于1.0g/L为宜；④口服药物：倍他司汀12mgTID，甲钴胺500ugTID，西比灵5mg QN；⑤予糖尿病饮食，血糖控制至空腹小于7.0mmol/L，餐后2小时小于10mmol/L；⑥高压氧治疗7～10天。

2.2 对照组1—单纯鼓室注射甲强龙组：行患耳鼓膜穿刺后鼓室注射甲强龙40mg，每隔2天一次，不全身应用激素，其余治疗同治疗组。

2.3 对照组2—单纯耳后注射甲强龙组：行患耳耳后筛区皮下注射，注入甲强龙40mg，每隔2天一次，不全身应用激素，其余治疗同治疗组。

3 观察指标

所有患者均进行纯音测听、声导抗等听力学检查及内耳MR检查。所有的听力学设备及检查室均符合国家要求标准，听力检查者均是专职且经过培训的具有测听资格的人员检测。

纯音听阈检查：采用Madsen 922型听力计（丹麦），在按照GB J78648J规定的测试方法在隔声室内进行，共测试 0.25、0.5、1、2、4kHz等 5 个频率的阈值，取其平均值。所有病例在治疗后第3、7、10天及出院当天复查纯音听阈检查，以最后一次复查结果作为临床疗效评定依据。分析患者患耳听力恢复情况。

根据纯音测听结果进行疗效评定，痊愈：受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率听力平均提高30dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30dB；无效：受损频率平均听力提高不足15dB[2]。本文为了便于统计将显效和有效均归为有效。

4 统计学方法

收集病例资料，建立数据库，应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用独立样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

全部病例的近期疗效（见表1）：治疗后（出院前）复查纯音测听，治疗组29耳中治愈8耳，显效7耳，有效9耳，无效5耳，治疗总有效率为82.76%（24/29），对照组1中30耳治愈7耳，显效5耳，有效8耳，无效10耳，总有效率为66.67%（20/30），对照组2中30耳治愈8耳，显效4耳，有效9耳，无效9耳，总有效率为70.00%（21/30）。

三组合计总有效率为73.03%（65/89）。分别对三组的近期疗效（有效率）进行两两加权χ2检验，其中治疗组与对照组1、对照组2之间比较P值均＜0.05，差异有统计学意义。对照组1与对照组2之间比较P值＞0.05，差异无统计学意义。

表1 全部病例的近期疗效（例，%）

讨论

在突发性聋的治疗上，目前广大学者普遍认可的是糖皮质激素的效果。糖皮质激素是一类由肾上腺皮质分泌的甾体类抗炎药物，激素可起到减轻局部炎症渗出和水肿及解除血管痉挛等非特异性作用，有利于突聋的治疗。有研究表明，糖皮质激素的受体广泛分布于内耳，其中分布于耳蜗的受体多于前庭，到达内耳的糖皮质激素与受体结合后，不但可以减轻内耳炎症，还能增加耳蜗的血流量向，使基底膜上的Corti器缺血缺氧状态得到改善[7]。

由于激素对血糖水平的影响，制约了糖尿病患者合并突发性聋的全身激素治疗，由此而产生了局部应用激素的方法，包括鼓室穿刺注射、鼓膜切开置管、圆窗明胶海绵附着、经咽鼓管鼓室导入等，特点是药物通过鼓室由圆窗吸收[8]，从而达到治疗突发性聋的目的。鼓膜切开置管、圆窗明胶海绵附着、经咽鼓管鼓室导入等方法由于操作相对复杂，目前还没得到广泛应用。鼓室穿刺注射由于操作简便易行，疗效肯定，在临床上已得到广泛推广应用。动物研究证实药物可以经过圆窗进入耳蜗[9-11]。这是经鼓室给药治疗内耳疾病有效性的理论基础，糖皮质激素鼓室内注射作为突聋的挽救性治疗措施的报道近年来逐渐增多[8，12]。Pames LS 等[13]通过动物实验证实：无论口服、静脉、还是鼓室给药(氢化可的松、地塞米松和甲基泼尼松龙)，均可通过血-迷路屏障进入外淋巴及内淋巴。但是，鼓室穿刺注射的药物可能通过咽鼓管消失[14]，圆窗膜也可能出现变异，有学者通过研究表明，圆窗的吸收能力个体差异很大[15]，因此，可能造成部分患者鼓室注射效果欠佳。

耳后给药是一种新的给药方式[16]，但其具体作用途径及机制尚不完全明了。从解剖学的角度[17]，耳后区血液首先回流至耳后静脉，然后一部分经由乳突导静脉汇入乙状窦。乙状窦紧邻内淋巴囊远端，两者之间的结缔组织结合紧密，因此，药物可以经耳后静脉到达乙状窦后扩散至内淋巴囊，并保持较高的浓度。实验表明，耳后注射药物更容易进入乙状窦、听泡和外淋巴液，与全身给药相比，达峰时间更早，峰浓度更高，维持时间更长[18，19]。李晶兢等[20]通过7.0T磁共振成像观察耳后注射药物后内耳的吸收过程发现，耳后组与静脉组信号-时间曲线下面积分别为68.14×105及36.17×105，耳后组面积更大，差异有统计学意义(P＜0.05）。他们认为，耳后给药后药物进入内耳的途径主要由循环途径，渗透途径和脑脊液途径，其中循环途径是主要途径。

本研究中治疗组（耳后注射联合鼓室注射甲强龙组）治疗有效率为82.76%，与对照组1（单纯鼓室注射甲强龙组，总有效率66.67%）、对照组2（单纯耳后注射甲强龙组，总有效率70.00%）差异均有统计学意义。研究表明，鼓室注射和耳后注射均是治疗突发性聋的有效手段，均为局部给药，对糖尿病患者的血糖水平影响不大，操作简单易行，是一种比较经济的治疗手段，容易被病人所接受。

鼓室注射药物可直接通过圆窗吸收进入内耳，起效快速，但单纯鼓室给药可能会因圆窗膜解剖变异、药物容易经咽鼓管流失而造成药物吸收不全，从而影响治疗效果。耳后给药可以在耳后乳突筛区有持续药物存在而使药效更持久。两者联合应用可以使药物起效更迅速、药效更持久、疗效更好，同时还能减少药物的浪费（鼓室容积约1～2ml[21]。鼓室注射一般使用药物约0.5ml即可，多余的药液会从穿刺口或咽鼓管流失，相当于甲强龙约20mg，一般甲强龙规格为40mg/瓶，剩余的药物可用于耳后注射）。

对于糖尿病合并突发性聋患者，行耳后注射联合鼓室注射甲强龙的患耳听力恢复情况较单纯鼓室注射甲强龙组或单纯耳后注射甲强龙组为好，对患者血糖水平影响不大，可作为临床治疗糖尿病患者合并突发性聋的简单、易行、有效的治疗方案。