小儿痹的源流及历史文献复习

2019-03-14 13:35:04 风湿病与关节炎2019年1期

李满意 刘红艳 陈传榜 潘宏伟 娄玉钤

【摘 要】 小儿痹为特殊痹之一,是按年龄特征分类的风湿病三级痹病。历史上对于小儿痹的相关论述较少,且较为散乱。通过对小儿痹有关历代文献的整理和研究,以便能更清晰地认识小儿痹,更好地应用于临床。小儿痹在临床上有着重要的意义,解决临床实际问题,丰富和发展了中医风湿病理论,值得进一步研究。

【关键词】 风湿病(痹病);小儿痹;儿童痹;幼年特发性关节炎;特殊痹;虚邪瘀;三级痹病;源流

小儿痹又称小儿痹病、小儿痹证,是指儿童时期,因感受风寒湿热等邪,使气血运行不利,经络阻滞,筋脉关节失于濡养,引起肢体关节疼痛、痠楚、重着、麻木,或关节红肿热痛、变形、屈伸不利等为表现的痹病[1]。小儿痹是从年龄角度命名的痹病,为特殊痹之一[2],是风湿病的三级痹病[3]。历史上对于小儿痹的相关论述较少,且不系统,较为杂乱。本文对小儿痹的源流及历史文献进行复习和整理,以便临床准确运用。

1 小儿痹的病名

古代医著中无“小儿痹”之名,但有本病的相关论述。自隋·巢元方《诸病源候论》以降,本病的论述多散在历代儿科文献中的“鹤节(鹤膝风)”“伤寒”“中风”“手拳不展”“脚拳不展”“五迟”“五软”“五硬”“龟胸”“龟背”等病证中。其中有关“鹤节(鹤膝风)”论述较多,如《诸病源候论》在“小儿杂病诸侯”中论有“鹤节候”;宋·钱乙最早明确提出小儿鹤膝。另外,《世医得效方》《幼科类萃》《医门法律》等也论有小儿鹤膝(鹤节)。《诸病源候论》《太平圣惠方》等论有“小儿伤寒”。宋·王怀隐《太平圣惠方》论有“小儿中风”“小儿手拳不展”“小儿脚拳不展”等。最早明确记载小儿痹病者为金·张从正《儒门事亲》,其曰:“小儿风寒湿之气合而为痹,及手足麻痹不仁。”此外,刘完素《保童秘要》论有小儿“骨节风”,明·高叔宗《丹溪治法心要》在“小儿科”列有“历节风”等。清·夏鼎《幼科铁镜》列有小兒痛风、冷水风等。以上所述均为小儿痹的范畴。小儿痹之名见于现代期刊中[4],指小儿痹证(症)、小儿痹病。现代娄玉钤《中国风湿病学》最早明确提出“儿童痹病”[1],也指本病。

2 小儿痹的病因病机

小儿痹的发病同成人痹病一样,为风寒湿热等外邪在正气虚弱、营卫失和时侵入人体,阻滞经络,气血痹阻,筋脉关节失养所致。

2.1 禀赋不足 小儿先天禀赋不足,肝肾亏虚,血气不充,筋骨关节筋肉失养日甚,肌肉瘦削,骨节呈露,可成本病;或禀赋不足,腠理不密,卫外不固,易感外邪,邪滞经络,气血痹阻肌肉关节,而致本病。如《诸病源候论》曰:“小儿禀生血气不足,即肌肉不充,肢体柴瘦,骨节皆露,如鹤之脚节也。”元·危亦林《世医得效方》中指出,小儿“禀受不足,血气不充,故肌肉瘦薄,骨节呈露如鹤之膝,乃肾虚得之;肾虚则精耗,肤革不荣,易为邪气所袭”。明·虞传《医学正传》中指出,小儿“尾骨痛,属阴虚”。李梴《医学入门》曰:“脚软行迟,乃骨髓不满,气血不充,筋弱不能束骨。”龚廷贤《万病回春》曰:“肝肾虚弱,骨髓不充,不能行。”王肯堂《证治准绳》曰:“头囟不合,体瘦骨露,有如鹤膝,皆肾虚不足。”秦昌遇《幼科折衷》曰:“项痛……此由肾虚不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利。”清·喻昌《医门法律》曰:“盖小儿非必为风寒湿所痹,多因先天所禀,肾气衰薄,随寒凝聚于腰膝而不解。”周震《幼科指南》曰:“小儿多因父母禀来气血虚弱,先天有亏,致令生下筋骨软弱,半步难移。”冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰:“小儿禀受肾气不足,而有五迟五软,解颅鹤膝诸候。”吴谦《医宗金鉴》曰:“小儿禀来气血虚,筋骨软弱步难移。”

2.2 感受外邪 多由调摄不慎,风寒湿热等外邪侵袭,邪滞经络,痹阻不通,而致本病;或外感湿热,流注关节,关节肿大热痛,发为本病;或正虚邪侵,无力驱邪,邪留久而蕴痰成瘀,而致本病。如《诸病源候论》在“小儿杂病诸候”中曰:“冬时严寒,而人触冒之,寒气入腠理,搏于血气,则发寒热,头痛体疼。”《太平圣惠方》曰:“小儿肌肉嫩弱,易伤于风,风冷中于肤腠,入于经络,搏于筋脉,筋脉得冷则急,故四肢拘挛。”“小儿伤寒,是寒气客于皮肤,搏于血气,使腠理密,气不宣泄,蕴积生热,故头痛体疼而重。”宋·杨倓《杨氏家藏方》曰:“小儿因惊之后,触冒风邪,客搏经络,走注疼痛,或在手指,或攻腿足,往来刺不可忍。”《儒门事亲》曰:“夫大人小儿,风寒湿三气合而为痹。”《世医得效方》曰:“肾虚则精耗,肤革不荣,易为邪气所袭。”元·曹世荣《活幼心书》曰:“风湿流传骨节间,痛兼心悸是惊瘫;若于腕胫多疼重,凝结成团鹤膝看。”《医学正传》曰:“但麻而不木者,亦有虚而感湿;麻木兼作者,又有因虚而风寒湿三气乘之。”《医学入门》曰:“头项四肢强直冰冷,乃肝受风邪也。”《幼科折衷》曰:小儿“四肢痿痹不仁,致手足梢胀痛不堪忍者,此风毒之气使然”。《医宗金鉴》曰:“小儿鹤膝风,……风寒湿邪乘虚而入为是病也;膝内隐痛寒胜也,筋急而挛风胜也,筋缓无力湿胜也。”

2.3 痰瘀痹阻 饮食不节,脾虚失运,聚湿为痰;或邪滞体内,搏于气血,痹阻经络;或闪挫外伤,瘀血痹阻,或积热熏灼津液为痰,或寒湿停聚为痰,痰浊瘀血阻滞经络,而致本病。《太平圣惠方》曰:“小儿……寒气客于皮肤,搏于血气,使腠理密,气不宣泄,蕴积生热,故头痛体疼而重。”“小儿手不展,是风邪滞气所客,令荣卫不通。”《杨氏家藏方》曰:“小儿……触冒风邪,客搏经络,走注疼痛,或在手指,或攻腿足,往来刺不可忍。”明·戴思恭曰:“项痛非是风邪即是气挫,亦有落枕而成痛者。”《医学正传》曰:“尾骨痛,……有痰。”《证治准绳》曰:“颈项强急……若动则微痛,脉弦而数实,右为甚,此痰热客三阳经也。”《幼科折衷》论小儿颈项强痛曰:“项病原来风湿居,失枕闪挫亦因之;左血右痰须记取。”“十指麻木是胃中有湿痰死血。”“手足俱麻木,并指尖麻者,皆痰滞经络也。”“凡小儿心悸不常,及遍身肿痛,……至臂腕膝胫骨节之间,流结顽核,或膝大而肿,肉消骨露如鹤之膝状。”《医门法律》曰:“盖小儿非必为风寒湿所痹,……寒凝聚于腰膝而不解。”清·顾世澄《疡医大全》曰:“湿痰湿热,或死血凝滞等证,患在关节,流注不行。”而成本病。

综上所述,小儿痹多与禀赋不足、外邪侵袭、痰瘀痹阻等因素有关,概括起来不外“虚邪瘀”三个方面[5]。病位在肢体关节,与肝脾肾等脏腑关系密切。其主要病机为正气亏虚,外邪侵袭,痹阻经络。本病初期属实,多为风寒湿热等邪;久则虚实夹杂,多为肝肾亏虚,气血不足,夹杂痰瘀。小儿脏腑娇嫩,邪易内传而致五脏痹[6],其中尤以心痹[7]最为常见。由于心脉痹阻易出现心悸、气促,甚至水肿等。

3 小儿痹的主要表现

“头痛体疼,谓之伤寒,……是以小儿亦病之。”小儿“伤寒,……头痛、体疼而壮热。”“小儿……肌肉不充,肢体柴瘦,骨节皆露,如鹤之脚节也。”(《诸病源候论》《幼幼新书》)“小儿手拳不展。”(《太平圣惠方》《幼幼新书》)“小儿中风,筋脉拘急,项强,腰背硬;……腰背强硬;……四肢筋脉拘挛;……四肢拘挛,发歇疼痛;……手足筋脉挛急。”“小儿伤寒发热,四肢烦疼;……烦热体痛;……头痛体疼而重;……身体疼痛。”“小儿十岁,……筋脉缓弱,脚膝无力,不能行步。”“小儿脚不展,指拳缩。”“小儿脚拳不展,筋急干细。”“小儿脚指拳缩。”(《太平圣惠方》)“小儿伤寒壮热,头痛体疼;……四肢烦热,头疼体痛。”(《太平惠民和剂局方》)“风湿,头目昏暗,四肢作痛。”(《小儿药证直诀》)“肌肉瘦薄,骨节呈露,如鹤之膝。”(钱乙、《世医得效方》《幼科类萃》)“小儿三岁不能行,……体力虚怯,腰脊脚膝,筋骨软”(《三因极一病证方论》《医学纲目》《证治准绳》)“小儿筋脉拘挛,不得舒畅,手足软弱,虚羸无力,……行步迟晚。”“小儿……走注疼痛,或在手指,或攻腿足,往来刺不可忍。”(《杨氏家藏方》)“小儿,风寒湿三气合而为痹,及手足麻木不仁。”(《儒门事亲》)“头目碎痛,背膊拘急,……百节疼痛。”“两脉挛缩,两手伸展无力。”“脚指拳缩无力,不能伸展。”“肌肉瘦薄,骨节呈露如鹤之膝。”(《世医得效方》)“尾骨痛。”(《医学正传》)“小儿……肌肉瘦薄,骨节呈露如鹤之膝,……日就枯悴,其殆鹤膝之节。”(《幼科类萃》)小儿“忽患病,手足挛痛,尽静夜剧,此历节风也。”“腰痛腿痛,……手足不能屈伸。”“大风历节,手指拘挛,痛不可忍。”“十月后小儿精神不爽,身体痿痹。”(《丹溪治法心要》)小儿“鹤膝风者,其腿渐细,其膝愈粗,状如鹤之膝;……初则膝内作痛,外色不变,伸屈艰难。”(薛己、《幼科释谜》)“〔汤〕小儿鹤节,……肌肉瘦瘠,则骨节皆露,如鹤之足。”(《医学纲目》《证治准绳》)“〔钱〕小兒长大不行,行则脚细。”(《医学纲目》)“手软,无力以动也,……两手筋缩不能舒伸。”“脚软行迟。”“脚指蜷缩无力,不能展伸。”“有鹤节风,……皮肤不荣,日渐枯瘁,如鹤脚之节。”“遍身筋软。”“头项、四肢强直冰冷。”(《医学入门》)“小儿……跌扑伤损手足肩背,并寒湿香港脚,疼痛不可忍。”(《古今医鉴》)“小儿……肌瘦薄、骨节呈露如鹤之膝。”(《万病回春》)“头囟不合,体瘦骨露,有如鹤膝。”“筋骨诸疾,手足不随,不能行步运动。”“小儿锉骨,行步艰难,脚无力。”(《证治准绳》)“小儿鹤节,……肌瘦薄,骨节呈露,如鹤之膝。”“小儿行迟,……骨髓不充,不能行步。”“手拳不展,……筋挛搐,两手伸展无力。”“脚拳不展,……脚指拳缩无力,不能伸放。”“八岁不能步履,……肌肉软脆,筋骨薄弱。”“小儿,……肌肉消瘦,骨节皆露。”“颅解不合,牙齿不生,眼睛不黑,腿软难行。”(《寿世保元》)“肌肉废瘠,小腿细小,其膝肿大,伸屈艰难,如鹤膝之状。”(《幼科百效方书》)“小儿心悸不常,及遍身肿痛,……膝大而肿,肉消骨露如鹤之膝状。”(《幼科折衷》《幼科释谜》)小儿“颈项强痛。”“项强不可转移。”“筋急项不能转侧。”“脉浮而濡属气虚,关前得之麻在上体,关后得之麻在下体也;脉浮而缓属湿,为麻痹;脉紧而浮属寒,为痛痹;脉涩而芤属死血,为木,不知痛痒。”“风湿流传骨节间,……若于腕胫多疼重,凝结成团鹤膝看。”“四肢痿痹不仁,致手足梢胀痛不堪忍。”(《幼科折衷》)“仰头取气,难以摇动,手足强直、其冷如冰,气壅胸膈,牵连疼痛。”“小儿……肌肉削瘦,骨节峥嵘,膝盖外露,如鹤膝状。”(《幼科指南》《医宗金鉴》)“小儿……生下筋骨软弱,半步难移。”“小儿……筋脉挛缩,膝贮风涎,时时作疼。”(《幼科指南》)“长不可立,立而骨软;大不能行,行则筋软……膝盖不成,手足拳挛;……骨不能用,而足胫无力。”(《张氏医通》)“头颈手足强直如木。”“鹤膝风……两腿细小,膝骨肿大,如鹤膝之状。”“四肢上或身上一处肿痛,或移动他处,色红不圆块,参差肿起,按之滚热,便是痛风。”“幼子,左手左足各曲贴肉,痛屈不伸。”“冷水风:脚背上与趾上,及解溪鞋带诸所,块痛不可言,一痛几死。”(《幼科铁镜》)“骨中蒸热,肉干皮黑,肢体柴瘦,骨节皆露,如鹤之脚,名为鹤膝,又名鹤节。”“小儿鹤膝……肌肉瘦削,形如鹤膝,外色不变,膝内作痛,屈伸艰难。”“小儿……数岁不能行,……终日怀抱,筋骨不舒,是以难行。”“手脚腰背颈软;……手脚腰背颈硬。”“仰头取气,难以动摇,气壅疼痛,连胸膈间,手心脚心冰冷而硬。”“项软行迟。”(《冯氏锦囊秘录》)“手足强直冷如冰,气壅胸膈牵连痛。”“小儿……筋骨软弱步难移。”“生下筋骨软弱,行步艰难。”“小儿鹤膝风,……骨节外露,筋脉挛缩,股渐细小,而膝愈大。”(《医宗金鉴》)

历代文献详细而形象地描述了小儿痹的临床表现,综合文献所述,其主要症状有肢体关节疼痛、肿胀、麻木不仁、变形、屈伸不利,甚者肌肉瘦薄,骨节显露,如鹤之膝,以及发热、自汗、心悸等证。根据其证候特点,西医学的幼年特发性关节炎、幼年类风湿关节炎、儿童强直性脊柱炎等,以及各种儿童时期发生的风湿病,均可参考本病辨证论治。

4 历代医家对小儿痹的论述

古代虽无小儿痹的病名,但关于本病的表现早在《诸病源候论》“小儿杂病诸侯”中就有论述,如在“伤寒候”曰:“冬时严寒,而人触冒之,寒气入腠理,搏于血气,则发寒热,头痛体疼,……小儿不能触冒寒气,而病伤寒者,多由大人解脱之时久,故令寒气伤之,是以小儿亦病之。”在“鹤节候”中曰:“小儿禀生血气不足,即肌肉不充,肢体柴瘦,骨节皆露,如鹤之脚节也。”在其他小儿相关诸候中也有肢体关节疼痛症状的描述。自《诸病源候论》以降,本病的论述多散在历代儿科文献中的“鹤节(鹤膝风)”“五迟”“五软”“五硬”“龟胸”“龟背”以及“骨节风”“历节风”“痛风”“冷水风”等病证中。其中有关“鹤节(鹤膝风)”论述较多,如《诸病源候论》在“小儿杂病诸侯”中论有“鹤节候”;钱乙最早明确提出小儿鹤膝。另外,《幼科类萃》《医学纲目》《医学入门》《万病回春》《证治准绳》《寿世保元》《幼科百效方书》《幼科折衷》《医门法律》《幼科指南》《张氏医通》《幼科铁镜》《冯氏锦囊秘录》《医宗金鉴》《幼科释谜》《类证治裁》《儿科萃精》等也论有小儿鹤膝(鹤节)。《太平圣惠方》在“小儿中风”“小儿伤寒”“小儿手拳不展”“小儿脚拳不展”等也论有本病的表现。刘完素《保童秘要》论有小儿“骨节风”。《太平惠民和剂局方》《三因极一病证方论》《杨氏家藏方》《世医得效方》等宋元医家多在方剂治疗中论及本病。明确记载小儿痹病者为《儒门事亲》,其在“痹九”中曰:“小儿风寒湿之气合而为痹。”《医学正传》论有小儿尾骨痛。《丹溪治法心要》在“小儿科”中列有“历节风”“身体痿痹”等小儿痹病。《医学纲目》《医学入门》《万病回春》《证治准绳》《寿世保元》《幼科指南》《张氏医通》《冯氏锦囊秘录》《医宗金鉴》等列有五迟等。此外,《万病回春》列有解颅、囟填、五软等,《寿世保元》论有手拳、脚拳等,《幼科折衷》列有颈项强痛、麻木等,《幼科指南》列有五硬等,《张氏医通》论有五硬、五软等,《幼科铁镜》列有五硬、痛风、冷水风等,《冯氏锦囊秘录》论有“五软五硬”等,《医宗金鉴》在“幼科心法要诀”列有五硬等。以上所论均有本病的相关表现。《中国风湿病学》提出“儿童痹病”,确立其理法方药,为本病的进一步研究和临床打下了基础。

5 小儿痹的临床意义

小儿痹的提出具有以下临床意义:①补充丰富了中医风湿病(痹病)理论:完善了历代文献有幼科(儿科)疾病而无幼科(儿科)痹病之不足,也进一步发展和丰富了中医风湿病的病种。②解决了临床实际问题:小儿痹在临床上较为常见,但因患儿发病年龄较小,生理病理变化不同于成人,因而治疗用药与成人不同。因此,根据小儿脏腑娇嫩的特点,制定适合小儿痹自身特点的理法方药,既保证治疗用药安全,又可取得较好的疗效,解决了中医风湿病中的临床实际问题。③与西医风湿病接轨:西医风湿病学中有幼年特发性关节炎等儿童风湿病,而中医风湿病无类似病名,辨治无针对性,而中医小儿痹的提出正好与西医此类疾病相对应,完善了中医风湿病种。小儿痹作为从年龄角度命名的痹病,为特殊痹之一,其病名容易理解,便于确定治疗方法和药物,能确保用药安全和提高疗效。

6 小儿痹的治疗

6.1 小儿痹的治疗原则 本病的治疗,初起主要根据风、寒、湿、热的偏胜,分别采用祛风、散寒、除湿、清热等治法,但祛风燥湿之药不能久用,以免劫伤气血津液;痹病日久,需扶正祛邪,化痰祛瘀,在整个治疗过程中不忘小儿体质柔弱,脏腑娇嫩,治疗用药不宜过大,不宜久服,中病即止;可配合外治法。

6.2 历代医家对小儿痹的论治

6.2.1 隋唐宋金元时期 《诸病源候论》对于小儿“伤寒,……头痛、壮热、体疼,所以须解其肌肤,令腠理开,津液为汗,发泄其气,则热歇”,汗法治疗本病。《颅囟经》用柴胡饮子治疗小儿脚纤细无力,行立不得等。《太平圣惠方》用羚羊角散、天南星丸、丹参散、独活散、桑根白皮散、羌活散、一字散、朱砂丸治小儿中风所导致的“筋脉拘急,项强,腰背硬”“四肢拘急,……腰背强硬”“身体拘急”“四肢筋脉拘挛”“四肢拘挛,发歇疼痛”“手足筋脉挛急”“四肢挛急”等;用解肌散、芍药散、麦门冬散、赤茯苓丸治小儿伤寒所导致的“发热,四肢烦疼”“烦热体痛”“身体疼痛”“两肋刺痛”等;生干地黄丸“治小儿十岁以来,……脚膝无力,不能行步”;羚羊角丸“治小儿五六岁不能行者,骨气虚,筋脉弱”;薏苡仁散“治小儿手拳不展”;羚羊角散“治小儿手不展”;当归散“治小儿脚不展,指拳缩”;山茱萸散“治小儿脚拳不展,筋急干细”;生干地黄丸“治小儿脚指拳缩”;《幼幼新书》从之。《太平惠民和剂局方》用“柴胡散治小儿伤寒壮热,头痛体疼”“葛根散治小儿伤寒,四肢烦热,头疼体痛”。宋·钱乙《小儿药证直诀》用败毒散治小儿风湿,四肢作痛,项强睛疼等。钱乙最早明确小儿鹤膝风的治疗,“用六味地黄丸加鹿茸以补其血气,血气既充则其肌肉自生”,成为指导小儿鹤膝风的用药典范,《幼科类萃》《薛氏医案》《医学纲目》《证治准绳》《寿世保元》《幼科百效方书》《医门法律》等多遵从其说。刘昉《幼幼新书》曰:“骨气软弱,筋脉无力,不能行步,麝茸丹主之。”陈言《三因极一病证方论》用“五加皮散治小儿三岁不能行者,……体力虚怯,腰脊脚膝,筋骨软”,《医学纲目》《证治准绳》等从之。《杨氏家藏方》列有“治小儿筋脉拘挛,不得舒畅,手足软弱,……及治行步迟晚者”方和治小儿“走注疼痛,或在手指,或攻腿足,往来刺不可忍者”方。《保童秘要》治疗小儿“骨节风方(独活、升麻、羌活、防风、桂心、细辛、甘遂、郁李仁)”。《儒门事亲》对于小儿痹治疗:“可用郁金散吐之;吐讫,以导水丸,通经散泄之;泄讫,以辛温之剂,发散汗出,则可服当归、芍药、乳没、行经和血等药;如不愈,则便不宜服此等药。”这种先用汗吐下法治疗,后补荣虚的治则在当今儿科临床上仍具有一定的指导意义。《世医得效方》用洗心散治小儿“头目碎痛,背膊拘急,……百节疼痛”;薏苡丸治小儿“两脉挛缩,两手伸展无力”“海桐皮散治……脚指拳缩无力,不能伸展”“地黄丸治气血不充,骨髓不满,软弱不能行”;地黄丸治小儿鹤膝风,《医学入门》等从之。

6.2.2 明代时期 《医学正传》治疗小儿尾骨痛“阴虚,用四物汤加炒黄柏、酒知母,少用桂为引,或以前胡、木香为引;如痛不止,加乳香、没药;痰用二陈汤加知母、黄柏、泽泻,必用前胡、木香為引,盖阴虚故痰盛也;如痛不止,亦加乳香、没药;二法必先以玉烛散或通经散痰小胃丹大下后用之,或神祐丸、十枣汤皆可”。《丹溪治法心要》治疗小儿历节风“先进苏合香丸,次用生乌药顺气散及五积散,水酒各半盏,煎服,入麝香一字”。用顺气散治“腰痛腿痛,……手足不能屈伸”“大风历节,手指拘挛,痛不可忍,苍耳茎、叶、根、实,皆可为末,丸服”“十月后小儿精神不爽,身体痿痹,伏翼烧灰细研,粥饮下半钱,日五服”。明·徐春甫《古今医统大全》用加味地黄丸治小儿鹤膝。楼英《医学纲目》治疗小儿软弱而不能行“治法当用钱氏补肾地黄丸,加鹿茸、五加皮、麝香,则髓生而骨强,自然行矣”,《证治准绳》等从之。《医学入门》承《世医得效方》论治本病,曰:“脚软行迟,……宜肾气丸加牛膝、五加皮、鹿茸。”“鹤节风,……宜肾气丸,加五加皮、鹿茸、牛膝。”“遍身筋软者,鹿茸四斤丸,加当归、青盐各等分。”“头项、四肢强直冰冷,……宜小续命汤、乌药顺气散主之。”龚信《古今医鉴》用保婴百中膏(京师传)治小儿“跌扑伤损手足肩背,并寒湿香港脚,疼痛不可忍者”。《万病回春》用“当归地黄丸治小儿……肌瘦薄、骨节呈露如鹤之膝”“调元散治小儿……语迟行迟、手足如筒、神色昏慢、齿生迟”“钱氏地黄丸治肝肾虚弱,骨髓不充,不能行”。《证治准绳》承《医学纲目》论治本病,曰:“地黄丸治头囟不合,体瘦骨露,有如鹤膝。”“良方左经丸治筋骨诸疾,手足不随,不能行步运动。”续命丹治“小儿锉骨,行步艰难,脚无力”。龚廷贤《寿世保元》用当归地黄丸治疗鹤节;加味地黄丸治疗行迟;并附医案。《幼科折衷》辨证治疗小儿颈项痛“有落枕而成痛者,宜服和气之剂”;肾虚者“宜服补肾之剂”“属痰,并宜驱邪汤”“痰热客三阳经也,宜消风豁痰汤”“血虚邪客太阳阳明经治,宜疏风滋血汤”。小儿鹤膝候“宜发汗为先,使腠理开通,则气热可除,有湿亦去,用百解散和五苓散倍加麻黄,微得汗为度,次祛风散及独活汤加桑寄生投服,使风不生而痰不作”;《幼科释谜》从之。

6.2.3 清代时期 《医门法律》曰:“古方治小儿鹤膝风,用六味地黄丸,加鹿茸、牛膝,共八味。不治其风,其意最善。……以六味丸补肾中之水,以鹿茸补肾中之火,以牛膝引至骨节,而壮其里撷之筋,此治本不治标之良法也。”《张氏医通》《幼科铁镜》《类证治裁》等从之。《幼科指南》认为:“手足强直、其冷如冰,气壅胸膈,牵连疼痛,最为难治。重者以小续命汤疏其风为良,轻者乌药顺气散调其气应验。”小儿“生下筋骨软弱,半步难移,……用加味六味地黄丸滋养其血,再以补中益气汤调养其气为宜”“鹤膝风……用大防风汤,宜先服之,再以补肾地黄丸继进”;《冯氏锦囊秘录》《医宗金鉴》等从之。《张氏医通》曰:“小儿……五迟五软,解颅鹤膝诸候,当以六味丸加鹿茸补之。”用“虎骨丸治脚软”。《幼科铁镜》曰:“头颈手足强直如木,……治宜小续命汤。”“鹤膝风……治宜屈膝散。”“痛风,治用羌活、独活、五加皮、威灵仙、秦艽、防风、桂枝、前胡。”并附痛风医案1例。外治法治疗小儿冷水风。《冯氏锦囊秘录》辨证论治小儿鹤膝“宜调补天元,以图万一”;引薛己曰:“小儿鹤膝,……若肿色赤而作脓者,为外因可治;若肿硬色白不作脓者,是属本性难疗。属外因者,以荆防为主;……属本性者,以六味加鹿茸补其精血。”用“虎骨丸治行迟”;《幼科释谜》从之。《医宗金鉴》承《幼科指南》论治本病,曰:“小儿禀来气血虚,筋骨软弱步难移,……加味地黄为主治,补中益气继相医。”

6.2.4 近现代时期 《儿科萃精》曰:“小儿鹤膝……若肿色赤而作脓者,为外因。但用十全大补汤加苍术、黄柏、防己,煎服。其肿硬色白不作脓者,则属本性,但用六味地黄汤加鹿茸,补其精血,仍须调养脾胃,以助生化之源。”现代马在山擅长中医治疗儿童股骨头坏死,①常规治疗:免于负重,减少走路。治法:补阳、补气和血为主。主药:

Ⅰ号马氏骨片(骨碎补、象皮、血竭、石菖蒲、鹿角胶、透骨草等)。②辨证治疗:肾阳虚证,常规治疗为主;脾虚寒证,常规治疗辅以健胃温脾药,方药:马氏温脾煎(白术、高良姜、陈皮、甘草);心脾两虚证,常规治疗辅以养心健脾药,方药:马氏益气健脾煎(生芪、当归、炙甘草),随证加减。对于长期服用激素药物或慢性酒精中毒等引起的股骨头缺血性坏死应用Ⅰ号马氏骨片;对于外伤引起的股骨头缺血性坏死等,用Ⅱ号马氏骨片(土鳖虫、血竭、百草霜、石菖蒲、乳粉等)。秦卫民等[4]用六味地黄丸治疗本病。《中国风湿病学》记载用青风藤治疗幼年特发性关节炎。

7 小儿痹的转归预后

根据小儿脏气旺盛,病易恢复的病程特点,小儿痹一般较易恢复,治疗显效也快,但是由于失治误治等原因,使病情日久不愈,易使气血津液运行不畅,病变日甚,血脉瘀阻,津液凝聚,以致瘀血痰浊痹阻经络,出现皮肤瘀斑,关节周围结节,关节肿大,屈伸不利等症。痹病日久,气血耗损,肝肾亏虚,邪入骨骱,瘀滞关节,造成畸形,如鹤膝、指(趾)如鼓槌,甚至尻以代踵,脊以代头,终成残疾。如清·沈金鳌《幼科释谜》曰:凡小儿“遍身肿痛,……若治之稍迟,至臂腕膝胫骨节之间,流结顽核,或膝大而胫肉消,胫骨露,如鹤膝之状”。根据儿童发病容易,传变迅速的特点,邪在外可发展为鹤膝风[8],邪内传脏腑,可发展为脏腑痹。

8 结 语

小儿痹病位在肢体关节,与肝脾肾等脏腑关系密切。本病多与禀赋不足、外邪侵袭、痰瘀痹阻等因素有关,概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。其主要病机为正气亏虚,外邪侵袭,痹阻经络。本病初期多属实,多为风寒湿热等邪;久则虚实夹杂,多为肝肾亏虚,气血不足,夹杂痰瘀。小儿脏腑娇嫩,邪易内传而致五脏痹,其中尤以心痹最为常见。同时,应注意调摄,重视防护。另外,根據规范化研究,把风湿病(痹病)作为一级病名[9],那么小儿痹就是二级病名(特殊痹)下面的三级病名。本文对历史上有关小儿痹的论述进行了整理、归纳,确立了小儿痹的病名,补充中医风湿病种;解决了临床实际问题,完善了历代文献有幼科疾病(儿科)而无幼科(儿科)痹病之不足,丰富了中医风湿病(痹病)理论,具有重要临床意义。

9 参考文献

[1] 娄玉钤.中国风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1853-1859.

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[3] 娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(12):53-57,64.

[4] 秦卫民,潘宏伟.六味地黄汤加味治疗小儿痹症10例[J].内蒙古中医药,1996,15(增刊):71.

[5] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[6] 李满意,娄玉钤.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(5):36-42.

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[8] 李满意,刘红艳,陈传榜,等.鹤膝风的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2018,7(11):51-56,70.

[9] 娄玉钤,李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(1):37-41.