动态pH监测技术用于胃食管反流病诊断的研究进展

胃食管反流病(GERD)是世界范围内的一种常见疾病。据统计，在北美GERD的发病率高达27.8%,欧洲为25.9%，南美为23.0%，东亚为7.8%，且近年来呈显著上升的趋势[1]。GERD是指胃内容物反流至食管、咽部和(或)呼吸道导致的一系列不适症状和(或)并发症的疾病，根据是否存在糜烂可分为糜烂性反流病(ERD)、非糜烂性反流病(NERD)，典型症状包括烧心、反流，不典型症状包括消化道症状、呼吸道症状、耳鼻喉症状及其他症状如早醒、夜间痛醒、梦魇等[2]。因GERD的症状复杂多样且缺乏特异性，临床医师需对患者选择合适的检查方法，早期确诊，避免误诊或漏诊延误病情。目前用于GERD的检查方法有质子泵抑制剂(PPI)试验、胃镜、上消化道钡餐造影、高分辨率测压、动态pH监测等。与其他检查技术相比，动态pH监测具有易操作、耐受性好、安全性高、诊断率高的特点，在疑似GERD患者的诊断中扮演着重要的角色，主要包括24 h多通道食管腔内阻抗-pH监测(MII-pH)、无线pH胶囊监测、咽喉反流(LPR)监测系统DX-pH (Restech)。本文对动态pH监测技术的研究进展作一综述。

1 24 h MII-pH监测

MII-pH将多通道腔内阻抗和24 h-pH监测系统联合应用于GRED患者的胃食管反流pH监测。阻抗技术是通过检测反流物经过相邻两个阻抗电极之间时的电流变化，计算其阻抗值，从而推断胃肠腔内反流物性质[液体和(或)气体]和运动情况。因此，MII-pH在检测反流物酸碱度的同时，还可检测反流物性质，以及检测反流物的高度、反流发生时的体位及时间，区分吞咽与反流的过程。在24 h连续MII-pH监测过程中，要求患者准确记录相关症状，可分别以DeMeester积分或其中的酸暴露时间百分比(AET)、症状和反流事件之间的相关性参数即症状指数(SI)作为GERD诊断的评价指标；在阻抗监测中，则可分别以反流事件的总次数或阻抗参数如症状相关概率(SAP)、SI、症状敏感指数(SSI)等作为GERD诊断的评价指标[3-4]。

2016年罗马Ⅳ标准明确定义了一种新的功能性食管疾病——反流高敏感，其临床特点是有难治性烧心的患者，经胃镜及病理活组织检查正常并排除了食管动力障碍后，食管pH监测无明显异常，对PPI治疗有一定程度的反应。从临床症状、PPI试验或内镜方面行鉴别诊断较为困难，但是经24 h MII-pH检查发现反流高敏感症状的发生多与弱酸反流相关，与NERD患者相比，反流高敏感患者的症状存在更多持续的远端非酸反流事件，MII-pH监测可发现更多的患者症状与酸和(或)非酸反流之间的症状关联概率阳性[5]。有研究对572例难治性GERD患者行24 h MII-pH监测，结果发现功能性烧心患者占58.4%，反流高敏感患者占28.0%，仅有7.0%的患者属于纯酸反流，1.0%的患者属于弱酸反流，0.3%的患者属于非酸反流，5.2%的患者属于混合气反流；反流物中弱酸加酸的含量为8.0%，弱酸加酸与非酸的总含量为8.3%[6]。可见，MII-pH监测不仅可明确反流物的化学成分，还可进一步鉴别受功能性因素和器质性因素影响的患者。

传统的MII-pH监测参数均存在一定的局限性[7-9]，使得部分患者的GERD诊断存在争议。近年来学者们为了克服传统MII-pH监测参数的局限性，提出了平均夜间基线阻抗(MNBI)和反流后吞咽诱发的蠕动波(PSPW)指数，两者既受酸性反流的影响，也受非酸性反流的影响。MNBI低值提示反流引起的食管黏膜完整性损伤，即使在内镜直视下并未见到明显的食管黏膜异常。远端食管MNBI值降低与食管病理酸暴露增加有关，即与AET呈负相关，而较低的远端MNBI值则与经治疗后症状改善有关[10]。已知GERD患者的MNBI值低于健康人群，而ERD患者的MNBI值低于NERD患者，但MNBI值目前并无统一的国际标准。PSPW指数反映酸性反流或弱酸性反流发生后食管清除功能的受损程度，因这种化学清除功能障碍是GERD的主要病理生理机制，它不受PPI等药物或外科手术治疗的影响，故PSPW指数对GERD的诊断能力亦不受药物或外科手术的影响。多项研究均证实，ERD、NERD、反流高敏感、功能性烧心的患者的PSPW指数依次降低。此外，PSPW指数可能在GERD食管黏膜损伤的发生和持续发展中起着重要的作用。联合应用MNBI与PSPW指数的诊断价值明显高于传统的MII-pH监测参数SI、SAP及AET、反流事件总次数，两者对GERD有较高的诊断敏感度和诊断正确率，可鉴别NERD、反流高敏感与功能性烧心，显著提高了MII-pH监测对GERD的诊断能力，但此课题仍需未来的前瞻性研究来进一步完善[11-13]。因此，相较于单纯24 h pH监测，24 h MII-pH监测可提供更全面的对GERD的评估，诊断GERD的敏感度和准确率更高，被认为是评价GERD症状的金标准，在GERD发病机制和治疗的研究中有着重要的临床意义。

2 无线pH胶囊监测

无线pH胶囊监测是通过内镜将配有pH电极、电池、无线收发器的胶囊装置固定在食管远端，以无线监测的方式替代经鼻导管式监测，难以忍受传统导管式监测引起的不适(尤其是儿童)，或经鼻导管式监测发现无明显异常的GERD疑似患者可得益于此检查，可进一步确诊。在国外，美国生产的Bravo pH胶囊系统应用普遍，国内临床应用的主要是国产OMOM胶囊系统、JSPH-1胶囊系统等，上述pH胶囊均可通过其内部的pH电极监测pH<4的液体反流事件，它们使检查过程更接近患者的生理条件，患者对无线胶囊监测的耐受性更好，并允许长时间监测。多数研究中以48 h作为标准监测时长，诊断敏感度较24 h监测提高了16%[14]。

有研究对203例儿童患者行Bravo pH胶囊监测，其中190例成功完成了48 h监测，8例胶囊提前脱落，4例胶囊安装失败，1例数据记录器失效，受检患者年龄最大19岁，最小19个月且体质量仅9.29 kg，无胸痛、出血、梗阻、穿孔等并发症发生[14]。因此，无线pH胶囊的舒适度及安全性是毋庸置疑的，技术问题有待进一步研究解决。Yang等[15]将91例存在GERD症状的患者随机分成两组，46例行无线pH胶囊监测(JSPH-1胶囊系统)，余45例同时行常规pH导管式和无线pH胶囊监测(JSPH-1胶囊系统)，结果发现与常规pH导管式监测相比，无线pH胶囊收集的24 h食管酸暴露数据存在显著相关性(r2=0.996，P<0.001)，并且显示的pH值也具有高度一致性。然而，Kessels等[16]的研究表明，无线pH胶囊监测的敏感度及特异度差异较大，原因可能是这取决于分析的类型、监测时间、胶囊的放置、参考标准和诊断阈值。

由于胶囊中锂电池的寿命所限，监测时间只能持续48 h或72 h。自2016年以来，较新的系统电池容量可使监测时间延长至96 h，80%～89%的研究可成功延长监测时间至96 h[17]，从而捕捉更多的反流事件，对受检者得出更准确的症状与反流之间的关联概率，进一步提高对GERD诊断的敏感度。临床试验表明，96 h的长期研究对第1天和第2天有矛盾结果的受检者尤为重要，大约有25%的患者出现了这种矛盾情况，原因可能与麻醉、下午行胶囊放置、第1天活动较少或活动过多而第2天活动较正常有关，使酸反流量在第1天显著增加。大约10%患者的48 h无线食管胶囊监测可能会因在下午放置胶囊而高估酸反流，故胶囊的放置宜在早晨进行[18]。当反流液的pH>4时不能被监测到，且高昂的检查费用也限制了无线pH胶囊的应用。

3 24 h咽喉pH监测

LPR是指胃内容物异常反流至食管上括约肌以上(包括鼻腔、口腔、咽喉部、气管和肺等)引发的一系列刺激及炎性反应[19]。目前认为部分LPR是GERD的一种食管外表现，大多数LPR患者并不存在与GERD相关的典型烧心和反酸，往往导致诊断模糊不清，临床上应给予密切关注。

目前LPR缺乏诊断的金标准，MII-pH在诊断LPR方面明显优于单纯pH监测和单纯阻抗监测，有研究对109例有LPR相关症状的患者行MII-pH监测，结果提示47%患者被评估为LPR阳性，39%患者被评估为LPR阴性，另有14%患者LPR存在性不明[20]。值得注意的是，MII-pH一方面为LPR相关的GERD诊断提供相对客观的反流证据，另一方面其大部分监测参数并未反映患者的主观症状或生活质量[21]，故需进一步研究。此外，有研究证实无线pH胶囊监测还可应用于LPR的诊断，但相关性研究较少，其准确率、耐受性及安全性还需更多研究评价[22-23]。

24 h咽喉pH监测系统即Restech DX-pH是诊断LPR的新检查手段，它不但可监测到液体反流，还可监测到以往动态监测遗漏的气体酸反流和气体碱反流。DX-pH系统的pH探针更为细软和敏感，安全性高，是适用于各年龄人群的一种检查方法。如王文建等[24]对76例疑似存在LPR的儿童患者行24 h咽喉pH监测，无患儿拔出探针亦无探针移位，成功率100%，其中29.3%的受检患儿年龄<3岁，最小的仅1个月。若直立位时监测pH<5.5或平卧位时pH<5.0则认定为口咽部酸反流阳性，低于上述pH阈值的时间百分比结合反流的总次数以及反流发作的最长持续时间可计算出Ryan指数，以Ryan指数直立位时>9.41和(或)平卧位时>6.79确定为LPR，Ryan指数的数值大小与LPR的严重程度呈正比。由于缺乏较好的前瞻性研究，口咽部pH监测的常规应用仍不广泛，因此DX-pH监测系统对LPR诊断的可靠程度并不明确。目前的研究显示DX-pH(Restech)监测系统监测到的反流事件与MII-pH监测之间的相关性较差[25]。王嘉森等[26]对52例疑似LPR患者同时行24 h MII-pH监测及DX-pH监测，发现MII-pH监测到的LPR阳性率为30.7%，DX-pH为26.6%，两者的监测结果一致性一般；此外，如果以24 h MII-pH监测作为诊断LPR的参考标准，DX-pH监测诊断LPR的特异度为91.7%，敏感度为68.8%。如以症状反流指数(RSI)量表和反流体征评分(RFS)量表诊断LPR，DX-pH监测与量表的诊断结果一致性较差，与韩红蕾等[27]的研究结果较为一致，存在漏诊和误诊的可能。国外的临床研究也认为将DX-pH监测作为诊断LPR相关的GERD的独立手段是不可取的[28-29]。因此，针对DX-pH监测系统还需给予进一步关注和更多大样本及多中心的临床研究，其应用前景是良好的。

4 结语

总之，因临床症状的复杂性和广泛性使得GERD的确诊较为困难，动态pH监测技术是目前确诊GERD的重要手段之一，特别是对PPI治疗反应不佳和内镜阴性的患者，但动态pH监测并非全面了解GERD的唯一方式，临床上应加强对各种诊断性检查的研究学习，以提高诊断的准确率，探索更佳的诊断模式。