情景模拟在全科医学目标教育中应用效果的META分析

贾媛媛 蔡瑜 弥曼 李亚军 吴戈

摘 要 目的：采用系統评价方法，对比情景模拟教学与传统教学在全科医生培养中的效果。方法：计算机检索Medline、VIP、WanFang Data和CNKI数据库，检索时间均从建库至2018年01月23日。由3位研究者独立筛选文献并根据Cochrane 系统评价方法进行纳入文献的质量评价后，使用Excel软件摘录数据，并采用统计软件Stata14.0进行Meta分析。结果：最终纳入6个研究，共710例研究对象。Meta分析结果显示：情景模拟教学组理论考核成绩〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731），J<0.001〕、实践考核成绩〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001〕、自主学习能力〔RR=1.547，95%CI（1.020，2.345）， P=0.040〕、专业知识应用能力〔RR=1.421，95%CI（1.113，1.816）， P=0.005〕、职业认同感〔RR=1.527，95%CI（1.014，2.299），P=0. 043〕均高于传统教学组，其差异均有统计学意义，而两组在学习兴趣〔RR=1.378，95%CI（0.994，1.912），P=0.054〕、专业知识掌握〔RR=1. 123，95%CI（0.986，1.279），P=0.081〕及教学方法的满意度〔RR=1.057，95%CI（0.865，1.292），P=0.588〕方面比较，差异无统计学意义。结论：情景模拟教学较传统教学有明显优势，值得推荐。受纳入研究数量和质量所限，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。

关键词 情景模拟 全科医学 应用效果 随机对照试验研究 Meta分析

中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.03.016

Abstract Objective To systematically evaluate the application effect of scene simulation teaching method verse the traditional teaching in general medical goal-oriented education. Methods The Medline， VIP， Wanfang and CNKI databases were searched up to January 23， 2018. The studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria by three researchers independently， extracted the data and assessed the quality according to the method of Cochrane systematic review， and then meta-analysis was performed using Stata 14.0 software. Results A total of 6 studies involving 710 participants were included. The results of meta-analysis showed that the scene simulation teaching group was superior to the traditional teaching group on the score of theoretical test 〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731）， J<0.001〕， practice assessment score 〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001〕， independent learning ability improvement rate〔RR=1.547， 95%CI（1.020，2.345）， P=0.040〕， the ability to increase the rate of application expertise〔RR=1.421， 95%CI（1.113， 1.816）， P=0.005〕， and the ability to increase the rate of professional identity〔RR=1.527，95%CI（1.014， 2.299），P=0. 043〕with statistical significance. But， the ability to increase the rate of learning interest〔RR=1.378，95%CI（0.994， 1.912），P=0.054〕， the ability to increase the rate of professional knowledge〔RR=1.123，95%CI（0.986，1.279）， P=0.081〕，and satisfaction with teaching methods〔RR=1.057，95%CI（0.865， 1.292），P=0.588〕with no statistical significance. Conclusions The scene simulation teaching method has better effects than the traditional teaching method in general medical goal-oriented education，so it is worthy to be recommended. Due to the limited quantity and quality of the included studies， the above conclusion still need to be further verified by more high quality studies.

Keywords scene simulation； general medicine； application effect； randomized controlled trial； meta-analysis

按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），到 2020 年基本实现每万名城乡居民要配置2-3名合格的全科医生，[1]而现有的全科医师数量离目标仍有巨大缺口。[2]近年来，由于医患关系紧张、患者自我保护意识增强以及患者对疗效期望值增高等原因，导致传统教学模式下全科医生培養所需的医疗教学资源严重不足，难以与当下培养全科医师的教学所需相适应。因此，迫切需要探索一套用于解决以上教学资源问题的教学方法。传统的医学教育实为目标教育，临床实践教学环节即目标教育的成才阶段。在临床实践教学环节运用角色扮演教学法可以达到传统教学的效果，在一定程度上能够解决教学资源匮乏的问题，目前备受广大临床教学基地青睐，该方法属情景模拟教学的范畴。已有研究表明情景模拟教学在医学生的临床教学应用中可取得良好效果，但研究对象主要为临床护理工作者。[3]目前，情景模拟教学在全科医学教育中已有实践应用，多数实践证明其较传统教学有明显的优点，但大多为小样本研究，在教学效果优越性方面尚不能提供强有力证据支持。本研究通过循证医学研究方法中的Meta法，对比情景模拟教学与传统教学在全科医生培养中的效果，旨在为我国全科医生培养的教学方法选择上提供更可靠的循证依据。

1资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

（1）研究类型：随机对照试验研究。

（2）文章语种：限中、英文。

（3）研究对象：在我国全科医师培养制度下即将加入全科医师队伍的临床医学生，或者已经加入全科医师队伍的全科住院医师。排除影像、检验、护理、药学等非临床工作方面的参与者。

（4）干预措施：实验组采用情景模拟教学法，对照组采用传统教学法。

（5）结局指标：①理论考核成绩；②实践考核成绩；③改善自主学习能力好评率；④改善专业知识应用能力好评率；⑤改善学习兴趣好评率；⑥提升职业认同感好评率；⑦提升专业知识掌握好评率；⑧教学方法的满意度。

（6）文献排除标准：①非中国境内研究； ②主要教学内容涉及护理专业； ③试验结束后未及时进行观测指标测试； ④在情景模拟教学法基础上联合其他教学方法；⑤未提供相关观测指标，测试总分不详且通过联系作者无法获取； ⑥测试或调查对象为非学员。

1.2 文献检索策略

计算机检索Medline、VIP、WanFang Data和CNKI数据库，检索时间均从建库至 2018 年 01 月23日。中文检索词包括： 模拟教学、情景模拟、角色扮演、全科、健康守门人、社区、乡镇、教学研究、教学改革等；英文检索词包括： general practitioners、role play、scene simulation teaching method、scene teaching method 等。通过主题、关键词相结合的策略来完成检索表达式，具体以VIP为例，检索策略见框1。

1.3 文献筛选与数据摘录

由3位研究者同时使用上述检索策略，独立筛选文献、提取资料、最终汇总核对，如遇分歧小组讨论解决，少数服从多数，若仍不能解决则寻求该领域专家给于裁决。使用文献管理软件Notefirst及Office办公软件Excel进行文献筛选及数据提取工作。资料提取内容包括研究作者、发表年份、研究对象、试验组及对照组的样本数量和结局观测指标数据。

1.4 文献质量评价

本研究使用Cochrane 系统评价员手册4.2.2推荐文献质量评价方法，从随机分配方法、分配隐藏方案、盲法、结果数据完整性将文献质量分三等级：A完全满足上述四种条件；B一条以上部分满足上述标准；C至少一条以上完全不满足上述标准。

1.5 统计学方法

采用统计软件Stata14.0进行统计学分析。由2名研究人员单独进行统计学软件操作后汇总核对，结果不一致时进行小组讨论。由于纳入的研究涉及考核分数时没有明确的量纲，故连续性变量用标准化均数差（Standard Mean Difference，SMD）表示，以消除或弱化不同研究间分值量化差异，非连续性变量用相对危险度 （Relative Risk，RR） 表示，区间估计均采用95%可信区间（95% CI）。采用异质性卡方检验、I2检验双重校对分析纳入研究的统计学异质性，当J≥0.1和I2≤50%时，表示各研究间有统计学同质性，故采用固定模型（Fixed Effects Model）作Meta分析；反之各研究间存在异质性，选用随机模型（Randomized Effects Model）。该Meta分析检验水准Z=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检CNKI文献163篇，VIP文献229篇，WanFang Data文献336篇，Medline文献14篇，通过筛查最终纳入6篇中文文献。筛选流程见图1。按照Cochrane系统评价员手册4.2.2文献质量评价标准，6篇文献研究质量均为B级。6项研究共涉及710人，实验组353人，对照组357人。六项研究的观测指标见表1。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 理论考核成绩

纳入研究的6篇文献[4-9]均进行理论成绩考核， 各研究间统计学异质性较明显 （J<0.001，I2=89.8% ），统计学异质性使用敏感性分析不能排除（见图2），故选用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组理论考核成绩优于对照组，差异有统计学意义〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731），J<0.001〕。

鉴于各研究间异质性较大，笔者考虑可能由于调查对象身份差异导致，故将调查对象分为全科住院医师（组1）和全科医学生（组2）后行亚组分析。组1各研究间存在统计学异质性（J=0.087，I2=59.0% ），采用随机效应模型Meta分析结果显示，试验组理论考核成绩优于对照组，差异有统计学意义〔SMD=1.034，95%CI（0.615，1.453），J<0.001〕。组2各研究间存在统计学异质性（J<0.001，I2=94.5% ），故选用随机效应模型Meta分析结果显示，试驗组理论考核成绩优于对照组，差异有统计学意义〔SMD=1. 341，95%CI （0.415，2.267），P=0.005〕（见图3）。

2.2.2 实践考核成绩

纳入研究的4篇文献[4-5，7-8]均进行实践成绩考核，各研究间存在统计学异质性 （J=0.011，I2=73.1%），故选用随机效应模型。Meta分析结果显示， 试验组实践考核成绩优于对照组，差异有统计学意义〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001，见图4〕。

2.2.3 教学效果及满意度

纳入研究的教学效果及满意度相关观察指标Meta分析结果见表2。

2.3 偏倚分析

基于理论考试成绩方面涉及到了本研究的所有文献，[4-9]对该方面数据联合使用Begg's法、Egger's法进行发表偏倚统计学检验并绘制漏斗图（见图5）。漏斗图显示各研究分布在无效线两侧且基本对称， Begg's检验J=0.452，Egger's检验J=0.985，结果显示本研究纳入的文献发表偏倚较小。

3 讨论

3.1 情景模拟教学相对于传统教学的优势

本文采用Meta法对纳入研究的6篇文献[4-9]进行分析，结果表明：情景模拟教学较传统教学在理论考核成绩、实践考核成绩、自主学习能力、专业知识应用能力、职业认同感上有明显优势，而在学习兴趣、专业知识掌握及教学方法的满意度这三方面，二者尚无明显统计学差异。

3.2 本研究不足

本研究纳入的文献异质性较大，笔者考虑是由于混杂因素较多导致，可能包括以下几个方面：①本研究中调查对象涵盖全科大专生、本科生以及全科住院医师，人员身份差异明显；②各研究间情景模拟教学方法具体实施过程并不一致，且使用的教案及评分表的标准文献中未提及；③各研究间结局指标也不完全一致。

其统计学异质性使用敏感性分析不能排除，因此将调查对象分为全科住院医师和全科医学生后行亚组分析。Meta分析结果显示，两个亚组试验组理论考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义。但仍无法消除异质性。综上所述，各研究间的异质性不能用敏感性分析和亚组分析来消除。

3.3 本研究局限性

本Meta分析局限性：（1）本研究检索语言限中文和英语，可能会有某些国内相关研究以其他语种形式发表而被遗漏；（2）纳入文献的数量较少，样本量较小，可能导致Meta分析检验效能不足；（3）本研究纳入的文献均为随机对照试验研究，但是否实施盲法不清楚，随机方法及分配方案的隐藏也未描述，可能会影响研究结果的可靠性；（4）本研究结论仅适用于国内。

当前证据表明，情景模拟教学在理论考核成绩、实践考核成绩、自主学习能力、专业知识应用能力、职业认同感的提升上较传统教学有明显优势，值得推荐。但仍需在国内进一步开展大样本RCT试验来证实，这也是我们接下来努力的方向。

参考文献

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