毛冬青汤对膝关节镜术后早期关节肿痛及炎症因子的影响

潘乐 张意侗 张霞 张冀宏

摘要：目的  观察毛冬青汤治疗膝关节镜患者术后早期关节肿痛的临床疗效及对炎症因子的影响。方法  采用随机数字表法将72例膝关节镜术后患者分为治疗组和对照组各36例。2组术后均予棉垫普通绷带适当加压包扎，术后24 h内冰敷，术后1 d起予七叶皂苷钠片，每次1片，每日2次口服。治疗组术后1 d起予毛冬青汤，每日1剂，每日2次口服。术后1、5 d，观察2组患者视觉模拟评分法（VAS）评分、膝关节肿胀程度，比较2组红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1（IL-1）水平。结果  术后5 d，治疗组总有效率为94.44%（34/36），对照组为80.56%（29/36），治疗组膝关节肿胀改善优于对照组（P<0.05）。与本组术后1 d比较，2组术后5 d VAS评分及ESR、CRP、IL-1水平明显下降（P<0.05）;2组术后5 d比较，治疗组VAS评分及ESR、CRP、IL-1水平明显低于对照组（P<0.05）。结论  毛冬青汤可明显改善膝关节镜术后患者早期关节肿痛程度，其作用机制可能与降低血清ESR、CRP、IL-1水平有关。

关键词：毛冬青汤;膝关节镜;术后肿痛;炎症因子

中图分类号：R274.94    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）04-0038-04

膝关节镜手术常用于治疗膝关节骨性关节炎、关节内游离体、韧带损伤、半月板损伤等膝关节疾患[1]。术后患者膝关节的早期功能康复非常关键[2]。由于术中难免对膝关节内环境造成损伤，导致关节内的滑膜水肿、渗血，故术后易出现膝关节肿胀、疼痛、关节积液等，影响患者康复。笔者采用毛冬青汤治疗膝关节镜术后患者，观察其关节肿痛情况及疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择湖南中医药高等专科学校附属第一医院骨科2017年5月-2018年5月膝骨关节炎、关节内游离体、半月板损伤并行单侧膝关节镜手术患者72例，采用随机数表法将患者分为治疗组和对照组各36例。治疗组男性16例，女性20例;年龄18～69岁，平均（44.21±13.94）岁;膝关节肿胀程度分级Ⅰ级9例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例，Ⅳ级6例。对照组男性13例，女性23例;年龄19～72岁，平均（47.22±16.65）岁;膝关节肿胀程度分级Ⅰ级8例，Ⅱ级17例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  诊断标准

1.2.1  膝关节骨关节炎

参考《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[3]制定诊断标准。①近1个月内大部分时间出现膝关节疼痛;②X线可见关节边缘骨赘增生;③实验室检查指标与骨关节炎相符;④年龄≥40岁;⑤晨僵时间<30 min;⑥活动关节时伴有摩擦音。满足以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可明确诊断。

1.2.2  半月板损伤

参照《临床诊断指南·骨科分册》[4]确定诊断标准。①关节弥漫性肿胀，关节外侧或内侧疼痛，在行走或活动时症状加重;②关节发生交锁症状;③关节间隙压痛;④膝关节活动受限;⑤重力试验、McMurray试验、研磨试验、膝关节过伸试验等阳性体征可帮助诊断;⑥X线检查可排除关节腔内骨性游离体和骨质病变，MRI检查可排除韧带、关节软组织等损伤，MRI亦是唯一无创确定半月板是否损伤的方法;⑦关节镜检查可帮助诊断半月板是否损伤，并进行治疗。

1.3  纳入标准

①年龄18～75岁;②MRI提示半月板损伤或/和X片、CT发现存在关节游离体的膝关节骨关节炎者;③行單侧膝关节镜手术治疗;④患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.4  排除标准

①严重影响膝关节功能或存在膝关节内骨折者;②合并严重心、肝、肾、血液等系统疾病者;③对毛冬青汤过敏者;④长期服用非甾体类、阿片类药物及激素者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥精神类疾病、癫痫者。

1.5  治疗方法

采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，气囊止血带止血，术区常规消毒铺巾。采用内外侧膝眼入路，先行膝关节探查，根据术中镜下所见具体情况再行关节清理、游离体摘除、半月板成形等。手术均在1个止血带时间（90 min）内完成，术中出血<20 mL。所有患者手术均由同一术者完成。

2组患者术后均予棉垫普通绷带适当加压包扎;术后24 h内冰敷;术后1 d予七叶皂苷钠片（山东绿叶制药有限公司，30 mg/片），每次1片，每日2次，早晚餐后30 min口服。

治疗组术后1 d起予毛冬青汤（毛冬青30 g，三七粉5 g，地龙10 g，丹参15 g，红花10 g，水蛭5 g，赤芍15 g，当归15 g，泽泻10 g，白芍10 g，甘草6 g），每日1剂，湖南中医药高等专科学校附属第一医院煎药室代煎，每次100 mL，每日2次，早晚餐后30 min口服。

1.6  观察指标

1.6.1  膝关节疼痛程度

于术后1、5 d，采用视觉模拟评分法（VAS）对2组患者膝关节疼痛程度进行评分。VAS评分越高，表明其关节疼痛程度越重。

1.6.2  膝关节肿胀程度

于术后1、5 d，采用分级浮髌试验检测2组患者膝关节肿胀程度[5]。检查者一手虎口挤压髌上囊，可引出轻度浮髌试验阳性为Ⅰ级;髌骨较健侧轻度隆起为Ⅱ级;髌骨较健侧明显隆起为Ⅲ级;髌骨无法向股骨髁下压为Ⅳ级。

1.6.3  实验室指标

于术后1、5 d，检测血清红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1（IL-1）水平。由湖南中医药高等专科学校附属第一医院检验科测定。

1.7  疗效标准

参照文献[5]制定膝关节肿胀疗效标准。无肿胀为痊愈;肿胀程度下降2个等级为显效;肿胀程度下降1个等级为有效;肿胀程度无变化为无效。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.8  统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以

x（—）±s表示，采用t检验或秩和检验;计数资料采用卡方检验;肿胀程度评价采用Mann-Whitney U秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组术后不同时点视觉模拟评分比较

与本组术后1 d比较，2组术后5 d VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）;2组术后5 d比较，治疗组VAS评分低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2  2组肿胀疗效比较

术后5 d，治疗组总有效率为94.44%（34/36），对照组为80.56%（29/36），治疗组膝关节肿胀改善明显优于对照组（Z=2.234，P=0.025），见表2。

2.3  2组术后不同时点实验室指标比较

与本组术后1 d比较，2组术后5 d ESR、CRP、IL-1水平明显降低（P<0.05）;2组术后5 d比较，治疗组ESR、CRP、IL-1水平明显低于对照组（P<0.05）。見表3。

3  讨论

中医认为，膝关节镜清理术可造成膝关节内组织瘀血痹阻、筋脉失养，不通则痛，出现关节疼痛及肿胀。王清任《医林改错》提出“痹有瘀血”，采用活血化瘀法可治疗痹证、筋伤。对于行膝关节镜手术后出现关节肿痛者，治疗应以活血化瘀、通络止痛为大法。毛冬青汤中重用毛冬青清热解毒、活血通脉、消肿止痛，为君药;配以三七散瘀止血、消肿定痛，地龙通经活络、清热利尿，丹参活血祛瘀、通经止痛，红花活血通经、散瘀止痛，水蛭破血通经、逐瘀消癥，赤芍清热凉血、散瘀止痛，当归活血止痛，共为臣药。全方共奏活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛之效。

研究发现，毛冬青总提取物具有抗血栓、改善微循环的作用[6];对家兔血凝块有明显溶解作用，还可降低ADP诱导的血小板聚集[7-9]。毛冬青口服液可抑制二甲苯致小鼠耳廓急性肿胀，抑制蛋清导致的大鼠足跖肿胀[10]，其抗炎作用可能是通过垂体肾上腺皮质系统发挥作用[11]。现代药理学研究发现，三七具有抗炎、止血作用，通过诱导血小板释放Ca2+、血小板因子等凝血因子，提高环磷酸腺苷的代谢过程，促进体内凝血反应，从而起到止血的作用[12-13]，三七皂苷Rd、Rb1对iNOS、TNF-α、IL-6和IL-1β有抑制作用，三七皂苷Rd对p-p38和p-JNK蛋白有明显抑制作用[14]。地龙提取物具有抗血栓、抗凝血作用[15]，琥珀酸是地龙的重要成分之一，具有利尿作用[16]。丹参有良好的改善血液循环及抗炎的作用[17]。水蛭具有抗血小板聚集、镇痛作用[18-19]。赤芍中赤芍总苷具有抗凝血、抗血栓作用[20]，芍药苷可抑制促炎症介质上调，从而起到抗炎作用[21]。由此推测毛冬青汤具有抗炎镇痛、利尿、抗血小板聚集等作用，有利于改善膝关节镜术后出现的肿胀、疼痛等症状。

本研究采用毛冬青汤治疗膝关节镜术后出现的肿胀、疼痛，治疗组患者术后5 d肿胀、疼痛程度明显减轻，且血清炎症因子（ESR、CRP、IL-1）水平明显降低。可见，膝关节镜术后在常规治疗基础上加服毛冬青汤，在术后早期能更好缓解膝关节肿胀、疼痛，有助于膝关节康复。

参考文献：

[1] 刘堂鑫，姚忠军，何明武，等.透明质酸钠联合膝关节镜下关节清理治疗髌股关节炎膝前痛的临床价值[J].中国综合临床，2016，32（2）：153-156.

[2] 梁晓松，孙磊.快速康复外科在膝关节镜围手术期的应用前景[J].中国矫形外科杂志，2014，22（17）：1597-1599.

[3] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：793-796.

[4] 中华医学会.临床诊疗指南：骨科分册[M].北京：人民卫生出版社， 2009：81.

[5] CASE R， THOMAS E， CLARKE E， et al. Prodromal symptoms in knee osteoarthritis：a nested case-control study using data from the Osteoarthritis Initiative[J]. Osteoarthritis Cartilage，2015， 23（7）：1083-1089.

[6] 熊天琴，廖嘉仪，庞龙，等.毛冬青总提取物对血栓形成及微循环的实验研究[J].泸州医学院学报，2013，36（3）：216-219.

[7] 陈元元，熊天琴，赵玉民，等.毛冬青总提取物的抗血栓作用及基于ADP的机制研究[J].中华中医药学刊，2015，33（5）：1092-1096，1286.

[8] 熊天琴，陈元元，李红侠，等.毛冬青皂苷B3的抗血栓作用研究[J].中草药，2012，43（9）：1785-1788.

[9] 付晓春，徐哲，陈建军.缩醛基毛冬青化合物R4的抗血栓作用研究[J].现代中西医结合杂志，2011，20（34）：4335-4336，4456.

[10] 王兰兰.毛冬青口服液抗炎作用实验研究[J].医药论坛杂志，2007， 28（1）：22-23.

[11] 曾俊玲，杨树英，麦永前.毛冬青乙素抗炎作用研究[J].中药材， 1993，16（11）：31-33.

[12] 郁相云，钟建华，张旭.中药三七对血液系统的药理活性研究[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：249.

[13] 任真真，张燕玲，王星，等.三七皂苷类成分的蛋白质相互作用网络分析[J].中国中药杂志，2014，39（11）：2097-2101.

[14] 马岩岩.三七皂甙成分对脂多糖诱导巨噬细胞炎性因子的影响极其机制的研究[D].广州：暨南大学，2013.

[15] 張砾岩，李玲.地龙抗血栓有效部位的提取方法初探[J].中成药， 2010，32（5）：758-761.

[16] 唐鼎，凃乾，李娟，等.药用地龙的药理作用和临床研究进展[J].中国药师，2015，18（6）：1016-1019.

[17] 冯彦.丹参的现代药理研究及临床应用[J].中医临床研究，2017， 9（30）：46-47.

[18] MICHALSEN A， L?DTKE R， CESUR O， et al. Effectiveness of leechtherapy in women with symptomatic arthrosis of the first carpometacarpal joint：a randomized controlled trial[J]. Pain， 2008，137（2）：452-459.

[19] 刘璇，高美风，孔毅.水蛭化学成分及药理作用的研究进展[J].药物生物技术，2017，24（1）：76-80.

[20] 王琳琳，丁安伟.赤芍总苷对大鼠血瘀证模型的影响[J].南京中医药大学学报，2011，27（6）：552-554.

[21] GUO R B， WANG G F， ZHAO A P， et al. Paeoniflorin protects against ischemia-induced brain damages in rats via inhibiting MAPKs/NF-κB-mediated inflammatory responses[J]. PLoS One，2012，7（11）：e49701.

（收稿日期：2018-11-07）

（修回日期：2018-12-16;编辑：季巍巍）