阴道镜下宫颈活检联合宫颈环形电切术在宫颈病变诊治中的应用价值

刘鸣

[摘要] 目的 探讨阴道镜下宫颈活检、宫颈环形电切术（LEEP）在宫颈病变诊治中的应用价值。 方法 回顾性分析2016年1月～2017年5月因宫颈液基细胞学筛查和/或HPV检测异常而于青岛大学附属医院行阴道镜下宫颈活检术，且自愿行宫颈LEEP术的159例患者的临床资料。观察阴道镜下宫颈组织活检、LEEP术后病理检查结果差异及诊断符合率。同时随访观察LEEP术在宫颈病变患者中的疗效。 结果 159例患者中，阴道镜下宫颈活检及与宫颈LEEP术后病理检查均诊断为慢性宫颈炎、尖锐湿疣、宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级、CINⅡ/Ⅲ级分别为2、4、60、59例，合计125例，4例患者经LEEP术后病理检查诊断为宫颈原位癌，诊断符合率为78.62%。4例慢性宫颈炎患者中，2例病理升级为CINⅠ;11例尖锐湿疣患者中，5例病理升级为CINⅠ，2例升级为CINⅡ/Ⅲ;76例CINⅠ患者中，11例病理升级为CINⅡ/Ⅲ，5例降为宫颈炎;68例CINⅡ/Ⅲ患者中，2例病理升级为宫颈原位癌，7例降为CINⅠ。阴道镜下宫颈活检与LEEP术后组织病理诊断宫颈病变的一致性为0.632，一致性较高。所有患者均顺利完成LEEP手术治疗，平均手术时间（27.50±5.03）min，平均术中出血量为（31.75±8.29）mL。除4例LEEP术后病理诊断为宫颈癌患者外，155例患者均实现定期随访，随访时间为12～28个月，术后6个月液基薄层细胞（TCT）检查结果提示155患者均无CIN，治愈率为97.48%，术后1年CINⅡ2例。 结论 阴道镜下宫颈活检、LEEP术后组织病理检查是诊断CIN及早期宫颈癌的有效方法，对宫颈病变的诊断一致性较高，LEEP术后组织病理检查可进一步降低高级别CIN及宫颈癌的漏诊率，值得临床应用。

[关键词] 宫颈病变;阴道镜;宫颈活检;宫颈环形电切术

[中图分类号] R737.3          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（b）-0096-04

宫颈上皮内瘤变（CIN）是临床妇科最为常见的一种癌前疾病，而CIN与宫颈癌的发病密切相关。子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势。关于宫颈癌的诊治，最重要的影响因素是诊断时间及治疗时间，因此早发现、早诊断、早治疗对于提高宫颈癌的治疗效果极为重要。目前，临床上通常采取“三阶梯”诊断方法，即细胞学-阴道镜检-组织学检查。随着阴道镜下活检在门诊的普遍应用，子宫颈病变的检出率得到了很大的提高，然而阴道镜下活检并不能完全准确地针对子宫颈的病变部位[1-2]，因此，可能出现漏诊。宫颈环形电切术（LEEP）具有操作简单、微创及术后恢复快等优点，且可以有效治疗CIN，但在临床工作中仍发现有部分病例复发[3]。近年来，有学者比较液基细胞学检测、阴道镜下活检及LEEP术对CIN的诊疗效果，发现液基细胞学检测以及阴道镜下活检诊断CIN，均存在一定的局限性，而LEEP术能够有效弥补两种检测方法的缺点，三者联合，可以有效提高宫颈癌前病变诊断率[4]。本研究旨在探讨阴道镜下宫颈活检、LEEP术在宫颈病变诊治中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年5月因宫颈液基细胞学筛查和/或宫颈人乳头瘤病毒（HPV）检测异常且临床高度怀疑宫颈不良病变而于青岛大学附属医院（以下简称“我院”）行阴道镜活检且自愿行宫颈LEEP术的159例患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①年龄>18岁，性生活史≥1年;②组织学诊断为慢性宫颈炎或尖锐湿疣、CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ等，均愿接受阴道镜下多点活检、宫颈搔刮及LEEP手术进一步确诊及治疗者;③无生育要求;④知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①盆腔炎症、宫腔出血者;②哺乳期或妊娠期者;③支原体、衣原体感染者，淋球菌感染者;④免疫功能障碍，1个月内使用免疫抑制剂者;⑤凝血功能障碍者;⑥严重慢性内科疾病者;⑦急性生殖道炎症、宫颈手术史、子宫手术切除者。159例患者年龄24～75岁，平均（31.37±10.25）岁;初次性生活年龄17～39岁，平均（23.49±9.58）岁;孕次0～6次，平均（4.56±0.82）次;产次0～5次，平均（2.11±0.50）次。患者就诊原因：体检HPV检查异常者41例，体检液基薄层细胞（TCT）检测异常者35例，白带异常26例，接触性出血32例，阴道不规则出血25例。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜下多点活检  采用LeicaVIZ-YD光电一体数码电子阴道镜（德国莱卡公司）在阴道镜下选取标本。患者取膀胱截石位，暴露宫颈，先用棉签拭净宫颈分泌物后观察宫颈、阴道整体情况，然后采用5号刮勺环进行宫颈管搔刮术，刮出的组织送病理;然后采用5%冰醋酸涂宫颈进行宫颈醋白试验，采用碘溶液涂宫颈进行碘试验，对于碘试验阴性区或外形赘生物、薄白斑、厚白上皮、镶嵌、腺体粗大开口、血管异形等区域取材活检，对于阴道镜下宫颈外观无明显异常者，取移行带区域3、6、9、12点四处取材，经10%甲醛固定后进行病理检查。

1.2.2 宫颈LEEP手术治疗  术前患者行阴道清洁度、血常规、凝血功能、乙肝表面抗原检查及心电图检查，排除手术禁忌后，于月经干净3～7 d后，采用广州三瑞SRD3000B高频电刀进行LEEP术。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒，扩阴器暴露宫颈，充分暴露外阴及宫颈，2%利多卡因局部浸润麻醉后，卢戈氏液碘染宫颈病变区域，于碘不着色区域外缘3 mm处开始环形锥状切除病变宫颈组织。电切频率50 W，宫颈6点处与宫颈表面垂直切入，根据病灶深度及大小选择合适的电圈，球形电极止血，切除宫颈组织标本并进行标记定位后，10%甲醛固定后进行病理检查。术后定期随访。

1.3 观察指标

观察患者阴道镜下多点活检及宫颈LEEP刀环形电切术后病理诊断的一致性。观察LEEP刀诊疗效果。

1.4 疗效判定标准

术后3、6、12个月定期随访，复查TCT，对结果異常者行阴道镜下多点活检，进一步诊断进行疗效判断。治愈：患者术后6个月内无CIN;残留：术后1年经阴道镜下活检仍存在CIN;复发：患者术后6个月内无CIN，但随访1年内再次出现CIN[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计数资料用例数和百分用率表示，采用Kappa分析进行两种检查方法的一致性检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜下宫颈活检与宫颈LEEP术后病理检查结果比较

159例患者中，阴道镜下宫颈活检及与宫颈LEPP术后病理检查均诊断为慢性宫颈炎、尖锐湿疣、CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ者分别为2、4、60、59例，合计125例，诊断符合率为78.62%。4例患者经LEEP术后病理检查诊断为宫颈原位癌。4例慢性宫颈炎患者中，2例病理升级为CINⅠ;11例尖锐湿疣患者中，5例病理升级为CINⅠ，2例升级为CINⅡ/Ⅲ;76例CINⅠ患者中，11例病理升级为CINⅡ/Ⅲ，5例降为宫颈炎;68例CINⅡ/Ⅲ患者中，2例病理升级为宫颈原位癌，7例降为CINⅠ。阴道镜下宫颈活检与LEEP术后组织病理诊断宫颈病变的一致性为0.632，一致性较高。见表1。

2.2 LEEP术的临床疗效

159例患者均顺利完成LEEP手术治疗，手术时间为20～50 min，平均（27.50±5.03）min;术中出血量为10～50 mL，平均（31.75±8.29）mL。除4例LEEP术后病理诊断为宫颈癌外，155例患者均实现定期随访，随访时间为12～28个月，术后3个月，复查宫颈提示，155例患者宫颈恢复完全，色泽恢复正常，术后6个月TCT检查结果示，155例患者无CIN，提示均治愈，治愈率为97.48%。随访1年内，2例患者复发CINⅡ。

3 讨论

目前，妇科门诊常用的宫颈病变筛查方式有TCT、HPV、宫颈刮片。TCT是国际上使用最广泛的一种宫颈病变筛查技术，可大幅度提高早期宫颈癌和癌前病变的检出率[4]。TCT有较高的准确性，与阴道镜病检的符合率较高[5]，是一种值得信赖的细胞学检查方法。然而由取材部位的不准确未能刮去宫颈鳞柱交界处部，或所取细胞数量不足对于宫颈症状明显或HPV检测结果不理想者，即使TCT检查结果阴性，也不应忽视进一步的病理确诊。阴道镜检查是宫颈病变诊断中一种重要的辅助方法，可以鉴别肉眼看不见的宫颈病变，在阴道镜的指引下活检，可准确定位取材部位，从而提高了活检的准确度。尤其对于TCT检查诊断为非典型鳞状上皮细胞而临床检查高度怀疑病变的患者，阴道镜检查十分必要，可进一步降低漏诊率[6-7]。然而，有学者称阴道镜在诊断宫颈病变的准确性不够高，国内外文献报道阴道镜下活检的准确性均不高于70%[6，8-9]。究其原因可能有以下几个方面：取材定位不准确，无法获取得宫颈管内的病变组织;取材组织太少;操作医生临床经验不足[6，8-10]。

LEEP术操作简单，电极圈可以深入到宫颈管内部，不仅可切除宫颈表面病变，还可以获取宫颈管病变组织，改善了阴道镜下局部活检的盲目性和弊端，进一步避免了宫颈病变残留，并提高病理诊断的准确性，对CIN分级、提高宫颈癌检出率有很大的帮助[11-12]，与本研究结果一致。

临床上，对于宫颈筛查如HPV、TCT、宫颈刮片检查结果示有阳性病变者，均会进一步进行宫颈病理活检，如阴道镜下宫颈活检，有条件的机构或患者可考虑进一步行LEEP治疗，可取得显著临床疗效[13-15]。喻华英等[16]研究发现，LEEP治疗CIN的优势在于手术时间短、术中出血量少，患者术后恢复快;局部麻醉操作简单，患者疼痛小，且术后感染及并发症少，安全性高。El-Nashar等[17]在其Meta分析中对LEEP治疗与冷刀宫颈锥切术治疗CIN的效果进行了比较，结果发现LEEP是一种可接受的替代冷刀宫颈锥切术的方式，阴道镜检查不满意CIN患者，可及时发现和治疗顽固性或复发性疾病。本研究结果发现，159例患者均顺利完成LEEP手术治疗，术后6个月TCT检查结果提示，155例患者均无CIN，提示均治愈。考虑LEEP是定向射频电波发射技术，在发射极局域组织内射频电波场，射频能量直接激发组织内的液态极性分子产生等离子振荡，使分子键断裂，在低温（40～70℃）状态下，即可达到精细微创的切割效果，且坏死变性不可逆转，对治疗预防宫颈癌方面均具有重要的临床意义[18]。有学者发现，尽管使用LEEP等多种方法对宫颈进行取样，也并不能提高对宫颈内边缘持续病变状态或复发率的预测能力[19-20]。本研究结果发现，阴道镜下宫颈活检与宫颈LEPP病检在宫颈病变的诊断中具有较高的一致性，对于TCT和/或宫颈HPV检测异常者可选择阴道镜下宫颈活检，而对于高度怀疑宫颈不良病、CIN者可直接选择LEPP，可避免诊断过度，减轻患者经济负担及精神负担。

综上所述，阴道镜下宫颈活检、LEEP后组织病理检查是诊断CIN及早期宫颈癌的有效方法，与阴道镜下宫颈活检比较，LEEP后组织病理检查可进一步提高宫颈良性病变诊断的准确性，且进一步降低高级别CIN及宫颈癌的漏诊率，值得临床应用。

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（收稿日期：2019-01-13  本文编辑：金   虹）