循证护理干预对肝硬化合并上消化道出血患者的影响

郎影 赵磊 韩维 荀静雯 许文静

[摘要] 目的 探讨循证护理干预对肝硬化合并上消化道出血患者的影响。 方法 以2014年1～2016年6月首都医科大学附属北京潞河医院消化内科收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者作为研究对象，根据患者入院顺序进行编号，采用随机数字表法将患者分为对照组和实验组，每组各44例。对照组患者行常规护理干预，实验组在对照组的基础上给予循证护理干预。觀察两组患者干预前后焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分的变化情况。比较两组患者半年内的再出血发生率、止血成功率、住院时间和护理满意度。 结果 干预后，两组患者SAS、SDS评分均较干预前显著降低（P < 0.05），且实验组患者干预后SAS、SDS评分均显著低于对照组干预后，差异均有统计学意义（P < 0.05）。实验组止血成功率明显高于对照组，半年内再出血发生率明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。实验组患者对护理的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对肝硬化合并上消化道出血患者实施循证护理干预，能有效改善患者的焦虑、抑郁状态、促进止血、降低再出血的发生率、缩短住院时间、提高护理满意度，值得临床推广应用。

[关键词] 循证护理;肝硬化;上消化道出血;护理干预

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（b）-0169-04

肝硬化是一种常见的慢性疾病，可由一种或多种病因引起弥漫性肝脏损害，临床主要表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，本病早期症状不明显，后期肝功能损害严重，肝脏失代偿会出现上消化道出血、肝性脑病等严重并发症[1]。上消化道出血是肝硬化的常见并发症，发病急，病情变化快，临床常以突然出现的大量呕血和黑便为主要表现，是诱发肝性脑病的独立危险因素[2]，若失血过多，还会引发失血性休克，严重危及患者的生命安全[3]。循证护理是在循证医学的影响下产生的护理观念，其含义可理解为将当前所能获得的最好的研究依据、护理人员的个人技能和临床经验，以及患者的价值、愿望和实际情况三者相结合，从而制订出完备的护理方案[4-5]。将循证护理干预应用到肝硬化合并上消化道出血患者中，可以有效控制出血，为挽救患者生命争取宝贵的时间。本研究对肝硬化合并上消化道出血患者实施循证护理干预，并观察其干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年6月首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“我院”）消化内科收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者作为研究对象，所有患者均符合人民卫生出版社《内科学》（第6版）[6]中关于肝硬化的诊断标准，并经B超或CT确诊，内镜检查患者存在食管胃底静脉曲张破裂出血。采用随机数字表法将88例患者随机分为对照组和实验组，每组各44例。对照组中男29例，女15例;年龄37～68岁;病程42 d～6个月;疾病类型：肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化11例，胆汁性肝硬化8例;出血诱因：饮食不当18例，精神刺激14例，过劳7例，原因不明或其他5例。干预组中男24例，女20例;年龄35～69岁;病程45 d～6.5个月;疾病类型：肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化15例，胆汁性肝硬化6例;出血诱因：饮食不当21例，精神刺激15例，过劳4例，原因不明或其他4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组  对照组患者行常规护理干预。主要干预措施如下：绝对卧床休息，保持侧卧位，避免出现呼吸窒息的情况。禁食脂肪含量高、辛辣生冷、不易消化的食物，并给予止血、补液治疗。保持病房和床褥的清洁，并勤翻身、擦身，防止压疮的发生。严密观察患者的病情变化，定期复查血压和血常规，一旦出现失血性休克，立即补液补血，同时还要观察患者的尿量变化，必要时补充钾离子。

1.2.2 实验组  实验组在对照组的基础上给予循证护理干预。具体方法如下：（1）循证问题的建立：肝硬化合并上消化道出血患者的出血量及其控制方法，饮食、服药、心理护理干预，生命体征、呕血和/或黑便、尿量、出院指导。（2）循证支持的判断：患者的出血量可以根据其临床症状和体征来判断：若呕血的同时伴有面色苍白、头晕、心悸、汗出、口干、乏力等，休克指数为1（休克指数（SI）=心率/收缩压，正常值为0.5），考虑丢失血容量20%～30%，1000～1200 mL，指数>1，表示丢失血容量30%～50%，1200～2000 mL。根据患者的临床症状选择适宜的护理措施，加强对患者的病情监测，必要时立即进行抢救。（3）循证护理干预措施：①病情观察及对症处理。密切观察患者的病情变化，尤其是出血高峰时段，及时发现再出血征象，如发现患者有咽痒、咽部异物感、腹胀、烧心等不适症状时，考虑有出血倾向，应积极备好抢救物品，采取急救措施，开放至少两条静脉通路、吸氧监护、抽备血和相关化验检查等。遵医嘱给予止血药，同时输注液体和血液，并根据病情适度调整输液量、输液速度和输注药物，有效维持机体的循环血量。密切观察患者生命体征，限制性补液，控制血压维持在平均动脉压60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可。嘱患者绝对卧床休息。根据患者病情，采用三腔二囊管压迫止血，同时要做好三腔二囊管的护理，置管前需检查三腔管有无老化、漏气，并测试气囊的容量和压力。置管期间嘱患者侧卧或侧转头部，保持呼吸道畅通，给予2次/d口腔护理，避免吸入性肺炎的发生;密切注意气囊，防止其上滑压迫气管，影响正常呼吸，甚至引发窒息;置管后每隔12～24 h应放气半小时，且压迫止血不宜超过3～5 d，防止食管胃底黏膜因受压时间太长而引发溃烂、坏死;定期抽净胃内液体和血液，既能发现有无出血现象，还能减少吸收，降低肝性脑病的发生率。患者活动无耐力，防止跌倒坠床的发生。②行为护理干预。指导患者养成良好的定时排便的习惯，如果卧床排便，应用屏风进行必要的遮挡，以营造舒服的排便环境，观察患者粪便的颜色、性质及量。指导患者正确地咳嗽、呕吐，避免腹压过高，对于频繁呕吐的患者必要时给予止吐药。指导家属准确记录出入量的方法。③心理护理干预。肝硬化合并上消化道出血患者的病情复杂，且容易复发，患者往往承受着较大的心理压力，护理工作人员应主动、积极地与患者沟通，耐心地为患者答疑解惑，并针对患者的心理状态给予针对性的心理疏导，改善患者消极的心理状态，使其能积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。④饮食护理干预。肝硬化合并上消化道出血患者在出血期应禁食，血止后2～3 d可以给予少量流质食物，且饮食要清淡，温度要适宜，不可过烫或过凉。根据患者的吸收情况和个人饮食习惯逐渐过渡到易消化的半流质食物，禁食生冷、油腻、不易消化的食物，建议多食用新鲜的水果和蔬菜，且进餐不宜过饱，可少食多餐，同时要严格戒酒。

1.3 观察指标

①观察两组患者干预前后焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分的变化情况。②记录两组患者半年内的再出血发生率，比较两组患者止血成功率以及住院时间。③采用我院自制的满意度量表调查患者对护理的满意度，量表分为非常满意、比较满意、不满意三个等级，调查问卷现场发放，现场回收。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对本研究所得数据进行统计处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，;不符合正态分布的计量资料采用中位数表示，采用非参检验;计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者干预前后SAS、SDS评分比较

干预后，两组患者SAS、SDS评分均较干预前显著降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），且实验组患者干预后SAS、SDS评分均显著低于对照组干预后，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者止血成功率、再出血发生率及住院时间比较

实验组患者止血成功率高于对照组，实验组再出血发生率低于对照组，实验组住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组患者对护理干预的满意度比较

肝硬化合并上消化道出血患者对护理干预的满意度实验组高于对照组（P < 0.05）。

3 讨论

肝硬化合并上消化道出血是临床常见的急危重症之一，起病急骤，病情凶险，易出现失血性休克，诱发肝性脑病，严重危及患者生命。研究[7-8]显示，上消化道出血是肝硬化诱发肝性脑病最常见的因素，而肝性脑病是肝硬化患者最常见的死亡原因，尽管现代医疗水平已经取得了长足的进步，尤其是血管活性药物和内镜下止血的应用成功挽救了无数肝硬化合并上消化道出血患者的生命，但是肝硬化合并上消化道出血仍然有着较高的病死率（14.5%～30.0%）[9-10]。临床发现，肝硬化患者一旦出现上消化道出血，就会产生一系列的后续不良反应，有的患者由于血液在肠道内逐渐积聚而导致血氨等升高，进而引发肝性脑病，有的患者会出现自发性腹膜炎等感染性疾病，严重者可导致肝肾综合征甚至危及生命[11]。因此，临床工作者必须需要充分认识到肝硬化合并上消化道出血患者特殊的临床特点，积极有效止血，做好预防工作，防止并發症的发生，进而改善其预后[12-14]。护理配合在其中起着相当重要的作用，肝硬化合并上消化道出血复杂的病情要求护理人员具备扎实的理论基础、较强的业务工作能力和高度的责任心，增强预见性，积极做好预防措施应对可能的并发症，并随时配合医师抢救[15-16]。因此，早期有效的救治与护理对提高肝硬化合并上消化道出血患者的临床疗效、改善预后、降低病死率有着重要的临床意义。既往研究[16-17]显示护理干预能够缩短肝硬化上消化道出血患者止血时间、降低再出血率，具有重要的临床应用价值。然而，传统护理干预已经不能满足临床工作的需要。为提高护理效果，本研究引入了循证护理的概念，其核心思想就是运用现有的最前沿的科学证据为患者服务，适应不断变化的临床工作的需要。

本研究采用循证护理对肝硬化合并上消化道出血患者实施干预，观察其干预效果，结果显示，干预后，两组患者SAS、SDS评分均较干预前显著降低，且实验组干预后SAS、SDS评分均显著低于对照组，提示循证护理和常规护理均能有效改善患者的焦虑、抑郁状态，但相较于常规护理，循证护理能更有效地改善患者的消极心理状态，使患者能更加积极、正确地面对病魔，增强战胜病魔的信心。本研究中，实验组止血成功率明显高于对照组，半年内再出血发生率明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，提示循证护理能有效促进止血，并降低再出血的复发率，其临床疗效和预后更好，同时还能缩短住院时间，减轻了患者的经济压力。此外，实验组患者对护理的满意度显著高于对照组，提示患者对循证护理的接受度更高，有利于后续护理工作的进一步开展。

传统护理将理论作为基础，主要依靠临床经验，并以此为指导。循证护理将临床经验作为基础，主要依靠客观证据，并以此为指导。循证护理将主观、客观有机结合起来，有效避免了护理工作的主观性，做到有证可循、有据可依，使以经验为主的传统护理向以科学证据为主的现代护理转变[18-22]。随着社会的发展和人们生活水平的提高，人们对护理工作也提出了更高的要求。循证护理强化了护理工作者预见性护理的意识，扩大了护理工作者的知识面，以切实可靠的客观证据为依据，能有效提高临床护理效果[23-25]。对肝硬化合并上消化道出血患者实施循证护理干预，能有效改善患者的焦虑、抑郁状态，促进止血，降低再出血的发生率，缩短住院时间，提高护理满意度，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-07-04  本文编辑：封   华）