鼻饲管联合精细护理对脑卒中患者肠内营养和肺部感染的影响

徐红 王瑛莉 辛玉英

[摘要] 目的 探讨鼻饲管联合精细护理对脑卒中患者肠内营养和肺部感染的影响。 方法 将2016年4月～2018年3月辽宁省大连市中心医院神经内科收治的116例脑卒中患者，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各58例。对照组给予鼻饲管联合常规护理治疗，观察组给予鼻饲管联合精细护理治疗，比较两组患者护理后的营养指标、免疫水平、美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）和肺感染率。 结果 护理后，两组患者的营养指标均较护理前上升，且观察组患者的营养指标高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组患者的IgG、IgA和IgM水平均较护理前下降，但观察组患者的IgG、IgA和IgM水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组患者的NIHSS评分均较护理前下降，且观察组患者的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组肺部感染率为10.31%，明显低于对照组（25.90%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 鼻饲管联合精细护理能保证脑卒中患者体内的营养供给，抵抗机体的应激作用及降低肺部感染发生，促进患者的免疫功能和神经功能恢复。

[关键词] 脑卒中;肠内营养;肺部感染;鼻饲管;精细护理

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（b）-0173-04

脑卒中患者多表现为神志迷茫、猝然昏扑和不省人事等症状，常伴有吞咽困难，发生率高达50%[1]，患者无法自主进食，影响食物正常摄取、吸收，容易引起营养失调，进而出现免疫力下降、胃肠道应激性溃疡等不良后果。鼻饲管喂养可以提高患者的免疫力，促进神经功能恢复，但插管脱落、反流误吸等可在后期引起吸入性肺炎[2]。传统的常规护理对鼻饲法的护理力度不够，精细护理从人员培训到护理服务的提供，重视精细化管理，以提供内容全面且护理质量较高的护理服务，已经在多種疾病中得到了较好的应用。当前，有关精细护理在鼻饲管治疗脑卒中患者的报道尚少，本研究旨在探讨鼻饲管精细护理对脑卒中患者肠内营养和肺部感染的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

将2016年4月～2018年3月辽宁省大连市中心医院（以下简称“我院”）神经内科收治的116例脑卒中患者按随机数字法分为对照组和观察组，每组各58例。对照组男37例，女21例;平均年龄（64.20±79.15）岁;缺血性脑卒中31例，出血性脑卒中27例;神志清楚23例，嗜睡20例，昏迷15例;美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分9～18分，平均（15.32±4.37）分;有/无吞咽功能障碍34/24例。观察组男35例，女23例;平均年龄（64.28±79.53）岁;缺血性脑卒中29例，出血性脑卒中29例;神志清楚21例，嗜睡19例，昏迷18例;NIHSS评分8～20分，平均（15.41±4.28）分;有/无吞咽功能障碍32/26例。两组患者年龄、性别、脑卒中类型、NIHSS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究方案在我院医学伦理委员会监督下完成。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[3]：①符合脑出血和脑梗死的西医诊断;②病程≤72 h;③首次发病;④入院前无肺部感染;⑤患者及家属知情并签署治疗同意书。排除标准[4]：①合并如胃溃疡、消化道出血等严重的胃肠道病变;②肝肾功能严重不全者;③凝血功能障碍者;④合并完全性肠梗阻者;⑤脑部代谢性疾病者;⑥合并脑部肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组执行常规护理  给予患者鼻饲管插管，插管深度为55 cm，做好鼻饲管固定，每天查看鼻饲管稳定性，告知患者及家属若出现异常需及时告知护士或医师。对患者及家属进行常规健康宣教。常规护理持续15 d。

1.3.2 观察组执行精细护理  ①心理护理：评价患者心理状态，针对患者心理问题进行及时疏导;对患者家属进行心理辅导，日常注重对患者进行心理疏导;②鼻饲导管护理：插管前确定胃管位置，插管深度为55 cm。插管后反复确认鼻饲管固定是否牢固，以3M宽胶布撕成“Y”型固定于患者鼻翼，并在胃管上螺旋缠绕;注入食物前，用温水冲洗胃管;护理人员每天4次查看鼻饲管的固定情况，叮嘱家属密切关注鼻饲管内食物残留情况，有异常需及时告知护士或医生。③体位护理：注入食物时，嘱患者保持直立坐位，颈部微向前倾;注入食物后，勿平卧，保持坐位，或将床头抬高合适角度保持1 h，避免食物反流[5]。④饮食护理：食物中含有一定比例的水分，以3～4 mL/口的速度进行喂食，注入食物时，要密切观察患者的表情等，若患者出现抗拒或表情痛苦时，需暂停喂食，了解原因并去除患者不适因素后再继续喂食。⑤喂食后半个小时进行腹部推拿，防止患者出现便秘：嘱患者取仰卧位，屈双膝，采用大鱼际滚法推拿以升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-升结肠的方向进行按摩，保持适中力度，20 min/次[6]。⑥采用空吞咽或对咽部加以刺激等方式有计划地进行吞咽功能训练，促进患者吞咽功能的恢复;同时结合脸、颚、喉等进行系统化训练。⑦提供舒适的环境：如给予鼻饲管喂食时，播放轻音乐缓解患者紧张情绪;保持病房舒适、干净整洁。⑧强化对患者及家属的健康教育，提高患者治疗的依从性。⑨指导患者进行有针对性的早期康复训练。精细护理持续15 d。

1.4 观察指标

1.4.1 营养指标  护理前后采集两组空腹静脉血5 mL，采用BK-300A血细胞分析仪（北京倍肯恒业科技发展有限责任公司）测量血红蛋白（HGB）、血清总蛋白（TP）和血清白蛋白（PA）水平。

1.4.2 肺部感染情况  观察护理期间肺部感染情况（通过X线胸片检查诊断）。

1.4.3 免疫功能  采用免疫比浊法检测免疫球蛋白G（IgG）、IgA和IgM水平，试剂盒购于上海康朗生物科技有限公司，规格：48T/96T，试剂于-20℃保存。

1.4.4 神经功能缺损  采用NIHSS量表[4]评价神经功能缺损情况，11个条目，总分为0～42分，得分越高，说明神经功能缺损越严重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标比较

护理后，对照组和观察组患者的HGB、TP和PA水平均高于护理前，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组患者的HGB、TP和PA水平高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者护理前后免疫功能比较

护理后，对照组和观察组患者的IgG、IgA和IgM均较护理前下降，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组患者的IgG、IgA和IgM水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较

护理后，观察组和对照组的NIHSS评分均较护理前下降，且观察组NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

2.4 两组患者临床疗效比较

对照组中感染15例，感染率为25.90%;观察组中感染6例，感染率为10.31%，观察组感染率显著低于对照组，差异有统计学意义（P = 0.03）。

3 讨论

食物摄取不足及肠道黏膜功能受损的联合作用可使脑卒中患者发生不同程度的营养障碍。营养障碍在神经系统疾病中普遍存在，而在急性腦卒中患者发生率高达62%[7-8]。营养不足/障碍增加了脑卒中患者感染、继续消化道出血的风险，不利于患者的康复。本研究中，两组患者均给予鼻饲管喂养疗法，结果显示两组患者的血清HGB、TP和PA水平均高于护理前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。鼻饲管喂养有助于营养物质向肠道黏膜血管扩散，避免机体出现负氮平衡、蛋白质缺乏、体重减轻及机体抵抗力下降，有利于扭转负氮平衡，降低其对胃肠道的损害[9]。本研究亦显示，观察组患者护理后的HGB、TP和PA水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。可能原因如下：①精细护理系统化训练吞咽反射与脸、下颚、喉，提高灵活度并增加其协调性，改善吞咽功能。②精细护理针对患者的心理问题及时进行疏导，增加了患者和家属对治疗的信心，确保营养供给顺利进行。③精细护理对腹部进行按摩，刺激胃肠蠕动，促进肠道内容物能够向消化道末端推进，产生便意[10]。

本研究显示，护理后，两组患者的IgG、IgA和IgM均较护理前下降，差异均有统计学意义（P < 0.05）。脑卒中患者往往处于高应激状态。吴咏梅等[11]称脑微血管损伤发生损伤后，机体免疫功能随之受损。胃肠道作为体内最大的外周免疫器官，超过2/3的IgA由肠黏膜固有层的浆细胞合成、分泌，脑卒中发生后易导致黏膜病变、溃疡发生，大大降低了机体的免疫水平[12-13]。体内高应激反应在短期内不能完全纠正，故在护理后，两组患者的免疫水平出现下降趋势。本研究还显示，观察组患者的IgG、IgA和IgM水平高于对照组，提示精细护理减缓免疫水平的下降速度。叶江华[14]指出，精细护理通过对患者的心理辅导，消除患者不良情绪，阻断5-HT的释放以保护肠黏膜免疫微环境，抵抗机体的应激作用。故护理后，观察组患者的免疫水平高于对照组。

本研究以NIHSS评分来评价护理前后患者的神经功能损坏情况，结果显示观察组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），说明精细护理可以促进脑卒中患者神经功能恢复。唐桂华等[15]对不同时期肠内对脑卒中患者的研究显示，治疗2、4周后，观察组NIHSS评分明显低于治疗前。肠内营养支持，通过供给营养，抵抗机体应激时对神经元的损伤作用（如循环障碍、氧供不足及内毒素易位等）[16-17]。精细护理中的早期康复训练可有助于建立新的侧支通路和突触传递，提高神经元的代偿能力和阻止应激对其的继续损害，使得神经元重获新生[18-21]。王晓燕[22]研究早期护理干预对重度颅脑外伤患者神经功能恢复和日常生活活动能力的影响，亦得到了一致的结果。肺部感染，是脑卒中患者最为常见的并发症，与吞咽困难、食物反流误吸入等因素有关。本研究中，护理后观察组患者肺部感染率明显低于对照组，说明精细护理能有效预防脑卒中患者肺部感染的发生，考虑与肠内营养支持的顺利进行、患者免疫水平的提高等因素有关，其中鼻饲管的精细护理、患者喂养前后的体位指导及有效的吞咽训练等精细护理模式发挥着重要的作用，能有效减少食物反流、误吸的发生，从而减少了肺部感染发生的风险。

综上所述，鼻饲管结合精细护理能有效降低分解代谢，保证患者体内的营养供给，抵抗机体的应激作用及降低肺部感染发生率，促进患者的免疫功能和神经功能恢复，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2018-12-25  本文编辑：封   华）