高位虚挂线引流与减压引流法在高位肛周脓肿切除术中的应用效果比较

宗殿亮，何洪芹，王文进，宋东旭，张文天

沧州市人民医院胃肠微创外科 河北沧州 061000

外科治疗肛周脓肿的残腔需要持续引流，既往临床主要采用填塞纱布或药捻的方案引流［1］，但更换填塞物时疼痛严重，且不利于近期恢复。近年研究报道了部分改进的引流方案，如高位虚挂线引流［2］、导管引流［3］、切开旷置法［4］等，均有较可靠应用价值。其中高位虚挂线引流将需要挂线的瘘管与括约肌用橡皮筋挂入，不收紧，仅利用橡皮筋的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管与炎症间隙并保证括约肌的完整性；导管引流与切开旷置法也能够良好保护括约肌，但主要适用于处理小的低位肛周脓腔，将两者有效结合，形成减压引流法，应用范围更广泛。但目前少见关于高位虚挂线引流与减压引流法的对比研究，基于此，本研究指在探讨高位虚挂线引流与减压引流法在高位肛周脓肿切除术中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月至2018年1月期间沧州市人民医院胃肠微创外科收治的76例高位肛周脓肿患者为研究对象，按入院先后顺序将患者分为虚挂线组和减压引流组，每组各纳入38例。两组患者性别、年龄、病程、脓肿最大径（脓肿及周围炎症组织的最大直径）及脓肿类型对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准，纳入患者均签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参考《中国肛肠病学》［5］相关标准，诊断为高位肛周脓肿；（2）首发肛周脓肿；（3）年龄＞18岁；（4）术前肛门对粪便、肠液、气体的控制均正常。排除标准：（1）累及多个间隙的复杂性脓肿；（2）伴有明确肛瘘形成者；（3）创伤或特异性感染导致的肛周脓肿；（4）合并影响术后愈合的相关疾病，如糖尿病等者。

1.3 方法

本研究虚挂线组与减压引流组手术操作均由同一组医师完成，且医师均具有5年以上肛肠科工作经验。

1.3.1 虚挂线组 患者在肛周脓肿切开术后采用高位虚挂线引流法治疗。患者行蛛网膜下腔麻醉，铺无菌巾，以探针结合指诊探查脓腔，确定内口位置。于内口相对应肛缘处做约3 cm的放射状切口，切开皮肤、皮下组织及部分内括约肌，充分暴露中央间隙及内外括约肌间隙，以该切口作为主引流切口。取中弯血管钳，从主引流切口探入脓腔，穿透脓腔顶部以及肠壁，至肠腔（即人造内口处）。主引流切口和直肠壁间挂双股橡皮筋，不紧线。以内口为中心，自齿状线上5 mm至括约肌间沟下5 mm，做宽约10 mm的放射状切口，切开黏膜、黏膜下层及内括约肌，结扎内口两端黏膜并搔刮感染灶。可依据脓腔范围，在肛周做多个放射状引流小切口，并采用单股橡皮筋对口引流。出血停止后，以凡士林纱布填塞引流口后包扎。术后常规抗感染换药，便后坐浴，直至创面愈合。术后根据创面分泌物减少情况逐渐去除橡皮筋，待橡皮筋所处间隙闭合时完全拆去橡皮筋。

1.3.2 减压引流组 患者在肛周脓肿切开后采用减压引流法治疗。患者行蛛网膜下腔麻醉，根据脓肿类型选择入路切开脓腔：（1）肛提肌上脓肿、直肠后深间隙脓肿选取肛缘外的弧形或椭圆形切口，即括约肌外切口入路，做好肛周的充分引流，彻底清除脓腔坏死组织，脓腔旷置（较大的脓腔置管引流）。参考虚挂线组方案寻找内口，彻底清除坏死炎症组织，并切开内口以下的黏膜和内括约肌，保护外括约肌，做好直肠内向外的引流。内口与脓腔之间旷置。（2）对于高位括约肌间脓肿，采用放射状切口，即括约肌间入路，切除内口及周围的坏死炎症组织，切开内口以下的黏膜和内括约肌，做好直肠内向外引流。脓腔搔刮后给予旷置或置管引流，脓腔较大的在脓腔顶端做向直肠内的引流，内口和直肠内切口松弛挂线。出血停止后，以凡士林纱布填塞引流口后包扎。术后常规抗感染换药，便后坐浴，直至创面愈合。

表1 两组一般资料比较

1.4 观察指标

（1）手术相关指标。包括手术时间、术后住院时间、创面愈合时间。（2）疼痛情况。于术后第2 d、7 d，采用主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale，VRS）［6］测评疼痛程度：0分，无疼痛；1分，轻度疼痛，能够忍受，不影响正常生活和睡眠；2分，中度疼痛，难以忍受，要求服用止痛药；3分，重度疼痛，无法忍受，需要使用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱。（3）肛管直肠功能。通过电话、门诊复查的方式对患者持续随访，前6个月内每月电话随访一次，每3个月门诊复查一次，于术后6个月门诊复查时采用Hiltunen等［7］设定的标准评价患者肛门功能：正常：肛门对粪便、肠液、气体的控制均正常；不完全失禁：肛门对肠液、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。（4）门诊复查期间，观察术后6个月内肛周脓肿复发及肛瘘形成情况，肛周脓肿复发指根据《中国肛肠病学》［5］相关标准，再次诊断为肛周脓肿；肛瘘诊断方案：反复自外口流出脓液，有时有瘙痒感，经影像学诊断明确发现肛瘘管道。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0处理数据。计量资料按（xˉ±s）表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料采用［n(%)］表示，采用χ2检验或秩和检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），减压引流组术后住院时间、创面愈合时间短于虚挂线组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。另外，减压引流组术后引流管放置时间7～9 d，未发生引流管堵塞情况，术后部分患者适当调整引流管位置2～3次，未见引流管脱落患者。虚挂线组主引流切口橡皮筋在术后6～9 d去除一根，在17～23 d去除第二根，其余引流小切口的单股橡皮筋在术后6～9 d去除。

表2 两组手术相关指标比较（xˉ±s）

2.2 两组术后疼痛程度比较

减压引流组术后第2 d疼痛程度轻于虚挂线组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后第7 d疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组术后6个月肛门功能比较

所有患者均获得至少6个月的术后随访，两组术后6个月肛门功能均正常，无患者出现漏液、漏气等后遗症。

2.4 两组术后6个月内复发及肛瘘形成率比较

两组肛周脓肿复发率及肛瘘形成率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表3 两组术后疼痛情况比较［n(%)］

表4 两组术后6个月内复发及肛瘘形成率比较［n(%)］

3 讨论

一期手术是治疗高位肛周脓肿的主要发展方向，在切开排脓后采用虚挂线方案持续引流是已经过临床验证的较可靠引流方案。钱海华等［8］纳入193例高位肛瘘及高位脓肿患者，采用随机对照研究结果显示虚挂线引流方案较实挂线引流方案，能够有效减少肛管锁眼畸形和肛门失禁的发生率，且术后疼痛程度更轻；张君锋［9］、郑金坚等［10］研究中对照组采用虚挂线引流方案，能够达到较好的疗效，而联合应用中药坐浴后能获得更可靠的治疗效果。本研究中虚挂线组采用虚挂线方案治疗，能够有效治疗脓肿，至术后7 d时疼痛分级多下降至0～1分，提示其能够迅速改善临床症状，且术后6个月内脓肿复发、肛瘘形成率均较低，说明该方案能够有效避免复发。同时该方案仅切断部分肛门括约肌，对患者肛门功能影响较轻，本研究发现患者术后6个月时肛门功能均恢复正常，与既往报道［11］一致。

但虚挂线方案持续引流方案在术后早期仍可能造成一定的疼痛，主要因置入橡皮筋仍然会对局部造成持续刺激。减压引流组采用减压引流方案，则能够避免该问题。减压引流方案建立肛周和直肠内的两条引流通道，而不通过橡皮筋虚挂，对脓肿周围组织的损伤更轻，患者术后恢复更快，且仅部分较大的脓腔内置管引流，因此不会对脓腔造成持续刺激［12］，故患者术后早期疼痛程度相对较轻。该方案也有一定的理论缺陷，即不具备虚挂线方案的局部刺激和引流作用［13］：（1）橡皮筋可以刺激局部产生炎症反应，引起纤维化，从而使括约肌断端与周围组织粘连固定；（2）橡皮筋固定在病灶深部，具备一定引流作用，能够减轻感染。这可能影响局部愈合速度及引流作用。本研究显示减压引流组术后住院时间、伤口愈合时间均短于虚挂线组，考虑主要是因为该术式对皮肤的损伤更少。另外，虚挂线组患者术后逐渐反复去除橡皮筋，会对切口造成反复损伤，使局部创面愈合时间延长，这也可能是两组创面愈合时间差异有统计学意义的原因。减压引流组肛周脓肿复发及肛瘘形成率与虚挂线组无差异，提示前者也能够有效引流，可能是因为置管引流能够处理大部分脓液，而残余的少量脓液则能够自然吸收，这与黄海进等［13］针对旷置、置管引流与填塞治疗的报道结论相符。上述结论同时也提示引流是否彻底可能不是导致术后复发的主要因素，尚需后续研究进一步分析。减压引流对患者括约肌的影响也较轻，因此患者术后6个月时肛门功能均正常。李国年等［14］报道也提示减压引流方案能够有效保护患者肛门功能，缩短创面愈合时间。

综上所述，高位肛周脓肿患者在脓肿切除后采用减压引流与高位虚挂线引流，均有较可靠的治疗效果，且前者有助于促进术后近期恢复及减轻术后早期疼痛。