提高血流量对维持性血液透析患者透析充分性及血压的影响

李红梅 郭东花

维持性血液透析患者肾脏功能基本丧失， 不能有效地进行排泄和调节体液、电解质的平衡， 造成水钠潴留， 血尿素氮及肌酐等含氮废物升高， 出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，只能依靠肾脏替代治疗将毒素及代谢废物排出体外， 其中血液透析是尿毒症患者最主要的治疗方法。在过去的几十年里，透析依赖患者群体生存率已经明显提高， 现在突出的问题是慢性并发症。若透析不充分， 会导致大量的毒素在体内蓄积，最终引发各种并发症， 威胁患者的生命安全， 影响其生存质量［1］。因此， 充分的血液透析就显得尤其重要。理论上讲，血流量不足将影响透析充分性， 一般要求血流量每分钟至少达体重的4倍［2］。本研究以本院36例血液透析患者为研究对象， 分别测定血流量在200 ml/min 、280 ml/min时Kt/V、URR及血压， 并进行比较， 观察血流量在血液透析治疗中的影响及作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月～2018年6月本院透析中心收治的36例维持性血液透析患者， 其中男20例， 女16例；年龄46～84岁， 平均年龄68.7岁， 接受透析时间1年以上，病情稳定。干体质量44.6～80.5 kg， 平均干体质量69.5 kg。原发病为慢性肾小球肾炎患者12例， 高血压肾病10例， 糖尿病肾病7例， 中毒性肾病3例， 梗阻性肾病2例， 血管炎肾损害1例， 多囊肾1例。入组患者近几个月内病情稳定， 无心脑血管疾病发生， 无感染等因素， 饮食可、生活可自理，均无低血压发生。排除透析中因低血压、心悸不适等因素提前回血下机患者。

1.2 方法 所有患者均行血液透析方式， 透析3次/周，4 h /次， 采用瑞典GAMBRO AK200s或德国BBRAUN 710500R型血液透析机， 选用REXEED-15UC及REXEED-18UC聚砜膜空心纤维透析器， 膜面积分别为1.5 m2及1.8 m2， 以紫薇山桶装液与超纯水混合形成碳酸氢盐透析液， 透析液流量设定为500 ml/min。血液透析开始后， 初始血液透析血流量定为200 ml/min， 持续透析治疗4周后， 将透析血流量提高至280 ml/min， 继续透析治疗4周。在第4周和第8周固定的一天， 抽血测定透析前后肾功能， 同时计算超滤量、透析后体重，计算Kt/V及URR， 血压测定为前4周和后4周血压平均值。

1.3 观察指标 比较第4周及第8周Kt/V、URR、血压。

1.3.1 Kt/V 测定方法［3］按照 Daugirdas公式 ：Kt/V=-ln(R-0.008 t)+(4-3.5R)×UF/W。式中ln :自然对数；K：为透析器的尿素清除率(L/h)；t：一次透析的时间(h)；V：尿素在体内的分布容积(L)；R：透析后尿素氮(BUN)/透析前BUN；0.008 t：透析过程中尿素生成量对Kt/V的影响；UF：每次透析的超滤量(L)；W:透析后体重(kg)。

1.3.2 URR 计算方法［3］URR =100×(1-Ct/Co)。Ct：透析后BUN；Co：透析前BUN。

1.3.3 血液样本的采集方法 均采用干燥的动脉针及采血管, 避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。透析前从透析动脉管路近端采集, 透析后为了避免可能出现的通路再循环,采血前应首先停止超滤, 将血流速度降至为50 ml/min, 等待15 s后从动脉端采集。

1.3.4 血压的测定 所有患者在每次透析2 h及3 h时测定血压, 取平卧位, 测量右上臂肱动脉处血压, 取两次平均值进行计算, 计算前4周和后4周血压平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示， 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

36例患者构成自身对照， 研究前后一般情况一致。患者第 4 周 Kt/V 为 (1.36±0.15)， URR 为 (71.35±1.67)%， 收缩压为(138±9)mm Hg， 舒张压为(84±5)mm Hg；第8周Kt/V为(1.48±0.17)， URR 为 (78.31±1.45)%， 收缩压为 (135±7)mm Hg， 舒张压为(82±5)mm Hg。第8周， 患者Kt/V、URR均高于第4周，差异具有统计学意义(P＜0.05)；第8周， 患者收缩压、舒张压均低于第4周， 但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 36例患者第4周及第8周Kt/V、URR、血压比较( ±s)

表1 36例患者第4周及第8周Kt/V、URR、血压比较( ±s)

注：与第4周比较, aP＜0.05, bP＞0.05

时间 Kt/V URR(%) 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)第 4 周 1.36±0.15 71.35±1.67 138±9 84±5第 8 周 1.48±0.17a 78.31±1.45a 135±7b 82±5b t 3.1758 18.8818 1.5787 1.6971 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

近年来， 随着血液透析技术的不断发展， 尿毒症维持性血液透析患者生存率明显提高， 为了提高生存质量、降低病死率， 需要保证血液透析的充分性。影响血液透析充分性的因素很多， 如蛋白分解率、残余肾功能、血管通路再循环、透析处方中包括血流量、透析液流量、超滤量、治疗时间、治疗频率等［4］。单从透析处方中血流量来说， 一般要求每分钟至少达体重的4倍［2］。一般在200～300 ml/min之间。如果血流量＜200 ml/min， 将会在一定程度上减弱患者体内新陈代谢废物以及毒素的清除率;而如果血流量的最大值＞300 ml/min， 并不会明显提高患者体内新陈代谢废物以及毒素的清除率［5］。在血液透析过程中， 由于患者自身血管条件差、通路不顺畅， 或者血压不稳、心血管功能下降等因素的影响， 血流量往往达不到要求， 造成透析不充分。透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析患者死亡的常见原因。目前临床所用的透析充分性的概念以蛋白代谢为核心， Kt/V是最常用的量化指标［6］。Kt/V的处方应≥1.3， 以保证实际的Kt/V≥1.2［4］。依据中国血液透析充分性临床实践指南， 推荐以Kt/V≥1.2、URR≥65%作为评价血液透析充分性的指标与标准。本研究观察本中心36 例维持性血液透析患者在血流200 ml/min 及280 ml/min 时， URR及Kt/V数值的变化，基本都达到了透析充分性的标准， 发现随着血流量的增加，URR及Kt/V明显提高， 血压虽有下降， 但无显著差异。在不同次血液透析中， 有关因素都有可能存在一定的差异， Kt/V、URR也会出现小的变化， 但如果差异较为严重， 则需要对其原因进行详细的查询。需要指出的是， Kt/V、URR是仅用于反映血液透析充分性众多参数之一， 主要反映小分子溶质的清除， 大分子物质的清除及生物相容性也是重要的血液透析充分性因素， 同时， 要保证血液透析的时间， 清除足够的水分， 使患者达到最佳的血容状态。通过研究认为应积极治疗维持性血液透析患者心脑血管等疾病， 合理饮食， 增强抵抗力， 提高透析耐受性， 同时改善血管通路条件 ， 加强护理， 制定合理的个体化透析处方， 保证足够的透析血流量， 当患者出现透析中低血压， 除补液、减慢超滤外， 可适当减低血流量，保证透析的顺利进行， 提高患者的生存质量。

综上所述， 提高血流量后， 维持性血液透析患者Kt/V、URR增加， 透析充分性增强； 血压值稍微下降， 但无明显差异。