应用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复双侧唇裂继发鼻唇畸形

林广民，游彩莲，曹 宁，郑美莲，汤逸颜，吴锦鸿

（福建医科大学附属漳州市医院整形外科，福建 漳州，363000）

双侧唇裂继发鼻唇畸形的修复是唇腭裂序列修复中的一个难点，也是终点站，故修复效果至关重要。它集中表现为前唇过短，上唇唇红组织缺乏，唇珠不显，上唇过紧，鼻小柱过短，鼻尖扁平，鼻唇角不显，鼻孔变形等。由于存在各种复合畸形，没有足够的组织量，无法达到良好的修复效果，故给临床带来较大的挑战[1-2]。我科自2013年1月至2018年12月，对13例双侧唇裂继发唇鼻畸形患者，采用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣，必要时人工鼻梁植入进行鼻唇修复，获得理想的治疗效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共13例，男7例，女6例，年龄16-23岁,13例均为双侧唇裂术后继发鼻唇复合畸形。临床表现为上唇过短、过紧，唇珠部位薄瘪，唇弓形态歪曲，两侧唇峰高度不等，上唇瘢痕明显，人中区形态不规则，鼻尖低平，鼻小柱过短，鼻翼塌陷，鼻孔宽大等。

1.2 手术方法

1.2.1手术设计完全利用前唇人中区皮瓣延长鼻小柱及抬高鼻尖，根据上唇缺损皮肤肌肉及红唇量，设计下唇Abbe瓣重建上唇外观。

1.2.2 I期手术插管全麻下进行。沿上唇原切口瘢痕设计切口线，向上延伸至双侧鼻小柱侧缘及双侧鼻翼缘，设计上唇人中区皮瓣以鼻尖部为蒂，皮瓣包含前唇全长及鼻小柱皮肤，深度达粘膜下，翻起皮瓣，充分松解瘢痕，充分分离前唇及鼻小柱基底部，分离双侧鼻翼软骨，将双侧鼻翼软骨内侧脚拉拢缝合并悬吊固定，视鼻部形态及患者需求，必要时柳叶型人工鼻梁植入，上唇人中区皮瓣向上推进抬高鼻尖，重塑鼻小柱。修整皮瓣远端皮肤，调整好上唇及鼻翼宽度，确认上唇皮肤肌肉及红唇组织缺损量后，在下唇设计一以一侧下唇动脉为蒂，携带红唇、皮肤、肌肉、黏膜等全层组织的M形或盾形Abbe瓣，组织瓣形成后旋转180度，转移至上唇受区，局部调整后，逐层缝合黏膜、肌肉、皮肤。供区逐层对位缝合。

1.2.3 II期手术局麻下进行。I期手术后2-3周，Abbe瓣断蒂，上唇局部细节修整，下唇对位修整。

图1 典型病例

1.3 术前术后护理方法

I期术前与患者作充分强调沟通，告知术后上下唇制动的重要性，帮助树立信心及决心，麻醉复苏力保平稳，复苏后即刻提醒，严格限制张口，指导吸管流质或半流质饮食，及时清除切口血痂及分泌物，保持切口清洁，密切观察唇瓣血运。II期术前注意消除患者紧张焦虑情绪，术后常规护理。

1.4 疗效评价方法

1.4.1主观评价回访患者对手术效果的满意度。包括对术后容貌的改变是否感到满意，对手术的接受程度等。

1.4.2客观评价术前及术后摄正侧位照片，分析唇部及鼻部美学改善程度。术前及术后3个月以上唇鼻区3项解剖标志定量评价。

2 结 果

2.1 手术效果

上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复双侧唇裂继发鼻唇畸形后，皮瓣均成活良好。回访患者对手术后容貌的改善程度均感到满意，对手术治疗过程表示可以接受。测量三项解剖标志长度，提示改变明显，其中同侧鼻翼-唇峰距离平均延长3mm以上，人中长度平均延长4mm以上，鼻尖高度平均延长3mm以上。经3个月到三年的照片对比，发现鼻外观显著改善，鼻小柱延长，鼻孔形态基本恢复正常，上唇唇高、唇宽适中，唇珠凸显，上下唇比例较协调。

2.2 典型病例

患者，男，20岁，双侧唇裂术后，表现上唇过紧，唇珠缺失，上下唇比例明显失调，鼻尖扁平，鼻翼塌陷，鼻小柱短小。采用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复后，效果满意。见图1。

3 讨 论

鼻及上唇，位于中面部区域，位置凸显，畸形的修复工作意义重大，富有挑战性。尽管唇裂继发鼻唇畸形程度的影响因素众多，但终究核心问题是组织量不足的问题[3]。唇裂继发畸形的合理矫正要求对最初的畸形、医源性的和随生长发育引起的改变在骨、软骨和软组织解剖结构上的变化有十分全面的认识[4]。在实际工作中，我们首先应该对鼻部及上唇的畸形缺损特点进行个性化评估，了解局部与整体的关系，明确重建目标，明确组织来源，制定完善修复计划，有的放矢。

3.1 鼻部的修复

鼻尖扁平、鼻小柱短小是双侧唇裂继发畸形其中一个最显著的问题[5]。唇裂继发畸形后期修复的目标是为了取得鼻外观的自然平衡，适当调整鼻尖，延长鼻小柱长度，加强鼻翼和鼻孔的匀称[6]。双侧唇裂早期进行唇裂修补阶段，我们就可以深切感受到，前唇皮肤组织量本身不大，居于鼻小柱与上唇之间，二者往往无法兼顾，常常顾此失彼，平衡之间，往往二者都无法从中得到足够的皮肤组织量。所以，在双侧唇裂继发鼻唇畸形修复之时，我们必须作出最后的取舍。在本方法应用时，我们将上唇人中区皮肤，也即原前唇皮肤完全供给给鼻小柱及鼻尖区，经皮瓣的推进，使得鼻尖部得到充分的释放，鼻尖、鼻小柱得以抬高。而在皮瓣解剖过程中，同时切除原相当于两侧人中嵴位置的切口瘢痕，调整鼻唇角，调整上唇宽度及高度，以美学标准充分暴露缺损不足。

3.2 上唇的重建

唇部在面部美学和营养、语言功能都有非常重要的作用[7]。唇裂继发畸形患者，上唇组织量的不足是复合组织的不足，导致了唇珠缺失，上唇短小、过紧，上下唇比例失调。而下唇正好是上唇组织缺损修复的天然供区[8]。Abbe瓣的全层组织转移，供给了上唇皮肤、黏膜需求量，恢复了口轮匝肌的连续性，重建了唇珠结构。与受区的连接切口正好在相当于两侧人中嵴的直线轨迹上，外形自然，瘢痕不显。而下唇在Abbe瓣切取后，缩短了下唇的宽度，与上唇的比例更加协调。

3.3 需要注意的问题

(1)正常的上唇凸度应略超出下唇，故Abbe瓣设计时应充分考虑它的长度及宽度，避免移植后比例失当。（2）鼻尖部经人中区皮瓣的推进抬高，一般可达到较较好的形态改善，也可根据患者本身对鼻部的美学需求，必要时以人工鼻梁抬高鼻背并改善鼻尖表现点。（3）保证组织瓣的血运：应避免Abbe瓣蒂部唇动脉的损伤；无需过多地去分离唇动脉[9]，避免血管扭曲；注意避免过大的组织张力。（4）由于Abbe瓣与受区均以直线缝合，故在红唇切口缝合处较易出现线状凹陷，必要时可后期再做“Z”改型修整。

总之，应用上唇人中区皮瓣联合下唇Abbe瓣修复双侧唇裂继发鼻唇畸形，是一种理想的修复手段，只要注意从美学角度的细节处理，可使得修复效果趋于完美[10]。