经乳晕切口取自体肋软骨鼻整形术

杜亚旭，吴 垠，方德海，欧富强，文 雯，王倩倩

（重庆铂生医疗美容门诊，重庆，400020）

鼻作为中面部的主要组成部分，对容貌影响显著，因此鼻整形手术被视为改善面部容貌最为显著的美容手术之一，近年来亦成为求美者整形的热点。由于自体肋软骨具有组织量充足，易于雕刻，支撑性好，无排斥反应等优点，是整形医师优先选择的移植材料[1-5]。但另一方面，切取肋软骨时多采用乳腺下皱壁切口[6]，切口局限，显露和操作不便，取出肋软骨有限，易出现并发症，并且因切口术后留有明显瘢痕[7]，诸多求美者，尤其是女性把肋软骨鼻整形拒之门外。我院针对此问题，进行摸索，设计了经乳晕多“Z”形切口自体肋软骨取出术，自2016年10月至2018年2月共行49例该术式，术后无明显并发症出现，经过最长1年随访，绝大部分切口瘢痕不明显，无胸廓变形出现，求美者满意率高，值得临床推广。现将该技术的经验及操作要点总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择我院自2016年10月至2018年2月行肋软骨鼻整形的求美者共49例，其中女性37例，男性12例，年龄18岁-26岁，平均22岁。初次鼻整形33例，其中1例为鼻中隔缺如；二次修复9例；三次及三次以上修复7例。16例修复手术病例中2例为单纯假体隆鼻术后；10例为耳软骨鼻整形术后；4例为鼻中隔鼻整形术后，其中2例存在鼻中隔穿孔史。初次病例均存在不同程度低鼻短鼻，鼻尖鼻翼肥大。修复病例存在假体歪斜，形态不佳，瘢痕增生，原有支架坍陷，部分吸收等问题。

1.2 手术方法

先于求美者右侧第4-6肋体表投影画出肋软骨走形，采用插管全麻，取平卧位，常规消毒铺单。取右乳晕下缘多个“Z”字弧形减张切口，切开皮肤，皮下组织，仔细止血，沿皮下脂肪层与腺体之间向下分离至乳腺下皱襞水平，依靠切口移动性移动术野，显露胸大肌，乳房较丰满者，也可沿放射方向切开乳腺组织，直达胸大肌。用手指触摸肋软骨走行后，沿软骨走形分离肌肉，确保分离的位置刚好位于肋软骨表面，即可显露第4-6肋软骨。“H”形切开软骨膜，仔细剥离，剥离时注意保护肋软骨下方胸膜，以免发生气胸，剥离下方软骨膜时要紧贴肋软骨剥离，避免损伤肋间血管神经束。剥离完成后，用15号刀片全层垂直切断肋软骨，切取肋软骨时，注意用弯形剥离子保护下方，防止切破胸膜。应保留与肋骨连接处的肋软骨至少0.5cm，以免损伤骺软骨，尽量保留完整的肋软骨膜并恢复袋状结构，避免影响肋软骨的修复[8-10]。完全切下肋软骨后如其背侧有少量组织连接，切勿用力拉扯，应用剪刀锐性剪断，避免操作不当撕破胸膜。完整取出肋软骨后，庆大盐水倒入切口内，进行鼓肺试验，检查有无气胸。留置负压引流，坚实缝合软骨膜及肌肉，以减少术后疼痛，继续缝合乳腺软组织，皮下减张缝合后，缝合乳晕皮肤。术区加压包扎，24-48小时拔除引流，佩胸带，7天拆线。

2 结 果

共取第6肋37例，第5肋12例，取出肋软骨长度3.5cm-5.1cm,平均4.3cm。所有求美者切口均一期愈合，未出现血肿、气胸、感染等并发症。最长随访1年，42例乳晕切口瘢痕隐蔽且极不明显，5例瘢痕可见但不显著，易于隐藏，2例瘢痕增生隆起，49例均未见胸廓畸形及乳房变形出现。

图1 病例1术中情况； 图2病例1术后12周恢复情况

图3 病例2术中情况； 图4 病例2术后10周恢复情况

图5 病例3术中情况； 图6 病例3术后6周恢复情况

3 讨 论

目前鼻整形手术中最常用的软骨材料有耳软骨、鼻中隔软骨及肋软骨。耳软骨虽然易于取得且耳后瘢痕容易隐藏，但存在数量有限且支撑性不理想等问题。应用鼻中隔软骨时无需增加切口即可取得，但亚洲人鼻中隔软骨较西方人发育薄弱且体积较小，平均厚度仅0.2cm，存在不同程度的鼻中隔偏曲，虽然支撑力强于耳软骨，但能应用于整形的材料有限。特别是在一些修复病例或者严重的低鼻短鼻鞍鼻的病例中，加之求美者要求鼻型高挺翘的时候，耳软骨或鼻中隔软骨往往让整形医生使用起来捉襟见肘。而自体肋软骨有供量充足，易于雕刻，支撑性好等优点[11]，一直以来是鼻整形的理想材料[12-13]。在进行肋软骨鼻整形时，供区切口的选择很重要，不仅要考虑到手术操作的便捷性和创伤大小的问题，更要考虑到切口的隐蔽性及瘢痕的大小，后者对于女性尤为重要。因其胸廓创伤及切口瘢痕问题，很多求美者存在心里恐慌，拒绝应用肋软骨，退而使用鼻中隔或者耳软骨，使得手术效果不能尽善尽美。目前大部分肋软骨取出术都为乳腺下皱襞或肋骨表面直接切口，胸廓疤痕明显。针对这一问题，现阶段临床上很多医师致力于研究更为精巧的手术器械[14-16]，希望借助于更好的器械，用越来越小的切口将肋软骨取出。但切口缩小随之而来的是术野暴露不充分，能取到的肋软骨有限，术中只有术者可以看到手术范围，助手通常看不到，操作不便，切口需要反复牵拉摩擦，容易出现皮缘损伤，使术后瘢痕更为明显，还存在刺破胸膜、止血不易等问题。对于乳房丰满的求美者而言，小切口的瘢痕可能被隐藏，但对于男性或者乳房发育欠丰满的求美者来说，如论切口多么小瘢痕依然很明显。我院从经乳晕切口的其他乳房手术术后回访中发现，乳晕切口愈合后瘢痕隐蔽且极不明显，从中受到启发，设计了本手术入路方式切取肋软骨，使得术后瘢痕极为隐蔽和不明显，可大大提高求美者的接受程度和术后满意率，让肋软骨鼻整形能够更好更多的开展。因女性乳腺组织活动度大，依靠其活动度经乳晕切口暴露4-6肋十分便捷。但值得注意的是男性乳腺组织基本退化，活动度有限，故本院病例中男性求美者均取第5肋软骨。因乳晕切口易于隐藏，故术中不必刻意缩小切口，且如果把切口设计为锯齿形，其拉开范围可达4.0-6.0cm，加之利用切口移动性，术野范围更大，显露肋软骨及其周边解剖结构清晰，在进行切取操作时，空间更大，操作更方便，能有效避免胸膜损伤。以往乳腺下皱襞切口或肋骨表面切口术野移动度差，无法经同一微小切口切取多根肋软骨，但乳晕切口可以依靠术野移动，经同一切口反复多次或同时切取4-6肋，不必增加或延长切口，这使得本术式对于全耳再造等需要肋软骨量大的手术也有很好实用价值。现将本术式优点总结如下：1.切口隐蔽且愈合后瘢痕极不明显；2.不必刻意缩小切口，术野范围大，操作空间足；3.助手也可方便观察术野，更好的配合术者，使手术加速；4.术中可同时暴露4-6肋；5.无需延长原有切痕，可经同一切口多次切取不同的肋软骨，不增加新的疤痕。但与此同时，本术式也存在一些局限：1.既往行假体隆胸者; 2. 拟同时行假体或自体脂肪隆胸者; 3.乳晕面积过小者; 4.乳腺组织过于丰满者，以上情况不建议应用本入路切取肋软骨。总而言之，经乳晕切口自体肋软骨取出术，与其他术式相比有不可取代的优势，值得临床推广。