直接经皮冠脉介入术后发生射血分数保留心力衰竭的危险因素分析

林朴卿，洪长江，齐悦，杨秦楠，张良珍

(广州中医药大学祈福医院心血管内科，广东 广州 511495)

射血分数保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)是一种左室收缩功能正常，心肌顺应性下降，左室舒张功能障碍，从而出现肺循环淤血、心搏量下降等临床表现的综合征。据统计，HFpEF占所有心衰患者的40-50%[1]，是临床工作中常见心血管疾病。虽然目前对于HFpEF发病机制仍不了解，但心肌梗死后患者HFpEF发生率较高，特别是直接经皮冠脉介入术(Primary percutaneous coronary intervention,PPCI)后由于缺血-再灌注损伤、氧化应激、炎症因子激活等作用使HFpEF发生率更高[2]。因此，探讨PPCI术后发生HFpEF危险因素可为临床防治HFpEF提供参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料

回顾性入选2016年1月至2018年12月祈福医院收治的PPCI术后伴心力衰竭患者77例，男性54例，女性23例，平均年龄56.77±5.11岁。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]标准，分为射血分数不保留心衰(Heart faihtre with reduced ejection fraction，HFrEF)组40例和HFpEF37例。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 记录所有入选患者性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病病史，心肌梗死的分型，完善血常规、肝肾功能、BNP、血脂、心电图、超声心动图等检查检验，根据患者入院冠脉造影结果记录SYNTAX评分。

1.2.2 PPCI术后患者 根据《2015年欧洲心脏病学会( ESC)非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[4]和中华医学会《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]，所有心肌梗死发病时间<12 h或诊断为极高危的非ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行PPCI术。

1.2.3 心衰的诊断 患者具有相应的症状(如活动时出现心慌、气短症状及阵发性夜间呼吸困难等)和体征(足踝部水肿、肝颈静脉回流征阳性等)，结合 B 型利钠肽升高(BNP)、超声心动图出现心脏结构改变、利尿剂能改善症状等表现予以诊断。再根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]指南，结合射血分数是否降低分为HFrEF组和HFpEF组。

1.2.4 No-reflow和SYNTAX评分 PPCI术后在无血栓、栓塞、夹层、冠脉痉挛情况下，冠脉造影前向血流≤TIMI2级为No-reflow；在SYNTAX官网(www.syntaxscore.com)下载SYNTAX积分器，根据冠脉造影结果对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的血管进行评分。

1.2.5 排除标准 临床资料不完善的患者；合并确诊或高度怀疑恶性肿瘤的患者；精神异常的患者；不能配合治疗的患者。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料对比

HFrEF男性28例，女性12例，平局年龄57.45±4.87；HFpEF男性26例，女性11例，平均年龄56.34±3.45。除了射血分数之外，与HFrEF组相比，HFpEF组患者吸烟率、STEMI、No-reflow发生率和SYNTAX评分明显升高(P<0.05)，其他基线资料差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2.2 多因素Logistic回归分析结果

剔除射血分数，把两组有统计学差异的因素进行多因素Logistic回归分析，结果提示吸烟、STEMI、No-reflow和SYNTAX评分过高是HFpEF的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistci回归分析

2.3 ROC曲线分析SYNTAX评分最佳截点

ROC曲线显示SYNTAX=16.5是提示PPCI术后患者发生HFpEF的最佳截点，敏感性78.8%，特异性66.7%，ROC曲线下面积0.711，95%CI：0.582～0.841见图1。

3 讨论

由于HFpEF射血分数在正常范围以内，加之部分患者心衰表现并不典型，HFpEF误诊率较高[6]。HFpEF发病机制复杂，不同基础心血管疾病(高血压、冠心病、房颤)发病机制不相同，目前尚无控制HFpEF进展的有效药物[3]，即使是公认的抑制心室重构的有效药物ACEI/ARB[7]和β-blocker[8]均未取得让人满意的疗效。因此，明确HFpEF危险因素，针对可控的危险因素及时予以控制或阻断或许是防治HFpEF的有效手段。

PPCI术后患者一方面由于心肌梗死直接损害心肌细胞容易导致心衰，另一方面由于PPCI术后缺血-再灌注、氧化应激、炎症因子激活等病理生理学作用使得HFpEF发生率明显升高[9]。本研究发现，吸烟、STEMI、No-reflow和SYNTAX评分过高是PPCI术后发生HFpEF的独立危险因素，且SYNTAX评分大于16.5发生HFpEF敏感性78.8%，特异性66.7%。这就提示，临床中发现PPCI术后并具备上述危险因素的患者，要注意及时评估，控制体液平衡，并适当给与抗心衰治疗以防HFpEF的发生。

既往认为，高血压是导致HFpEF的重要原因，因为高血压长期负荷过重将直接导致左室病理性肥厚，顺应性下降，导致心脏舒张功能不全[10]。国内北京医院杨杰孚教授团队通过尸体分析统计出HFpEF合并冠心病比例高达68.2%[11]，是导致HEpEF的重要病因，因为冠心病导致心肌组织供氧不足可导致心肌细胞凋亡和纤维组织增生，导致左室僵硬，影响舒张功能。随着研究的深入，越来越多学者关注冠脉微循环在HFpEF中的作用，Paulus发现各种导致冠脉微血管内皮细胞功能障碍、加重炎症反应等因素均可通过抑制一氧化氮-环磷酸鸟苷-蛋白激酶G通路[12]介导左室舒张障碍，国内华中科技大学卢永昕教授发现心肌释放松弛素不足也是重要发病机制[13]。这为本研究发现吸烟、STEMI、No-reflow和高SYNTAX评分是HFpEF危险因素提供了科学解释。

首先，吸烟是明确的心脑血管疾病危险因素，主要与吸烟可直接导致血管内皮功能紊乱、介导炎症反应等因素相关，因此相较于不吸烟的PPCI术后患者，吸烟患者HFpEF风险更高[14]。No-reflow是微循环功能障碍的另外一种表现形式[15]，和HFpEF具有共同的病理生理机制[16]，因此HFpEF可能是No-reflow的进一步表现，或者两者互为因果相互促进。同时，本研究发现STEMI是HFpEF的另一个危险因素。相较于NSTEMI，STEMI由于冠脉完全堵塞，心肌缺血范围更大，程度更重，进展为HFrEF心衰的风险更大。与预测相悖的是，本研究发现STEMI患者HFpEF风险更高，这可能是因为PPCI术后由于完全闭塞血管的开通，相较于仍残存小量血流的NSTEMI，STEMI患者再灌注损伤更明显[17]；由于缺血-再灌注导致的Ca2+超载、脂质过氧化和白细胞激活等现象可进一步加重冠脉微循环障碍，导致HFrEF的发生。另外，本研究发现SYNTAX评分也是HFpEF危险因素。SYNTAX评分是反应冠脉病变范围、严重程度的量化评分，得分越高，冠脉病变越严重[18]，因此SYNTAX高评分的患者进展为HFrEF可能性应该更高。但本研究确发现SYNTAX高评分是HFpEF独立危险因子，这可能与患者基础冠脉情况较差，长期心肌缺血缺氧心肌凋亡与纤维组织增生导致心室顺应性下降相关。另外，SYNTAX≥16.5分发生HFpEF敏感性78.8%，特异性66.7%，应该说诊断的价值不是太大，但这可提示临床工作中对于PPCI术中SYNTAX评分偏高的患者要注意评估患者心功能，必要时予以抗心衰治疗。

总的来说，本研究发现吸烟、STEMI、No-reflow和SYNTAX评分过高是PPCI术后发生HFpEF的独立危险因素，为临床工作中防治HFpEF提供了参考。但是由于本研究为回顾性研究，入选样本量有限，并且未把射血分数中间值的心衰(Heart failure with mid—range ejection fraction，HFmrEF))考虑在内，因此存在一定的局限性。鉴于以上不足，本研究小组将完善以上不足，作进一步相关研究。