纳米银联合火针治疗老年褥疮的临床疗效

蔡鸣，张国荣，郭世贵

(广东江南医院康复医学科，广东 广州 510300 )

褥疮又称为压力性溃疡、压疮，老年人群一旦发生褥疮，尤其是Ⅲ期以上褥疮，创面再生修复困难，经久不愈，严重影响患者生命质量[1]。褥疮治疗多采用创面消毒、清创、无菌纱布换药，虽可取得一定效果，但治疗周期较长，创面愈合较慢。纳米银是指将粒径做到纳米级金属银单质，可抑制和杀灭淋球菌、大肠杆菌、沙眼衣原体等多种病原体，且不易产生耐药性[2]。火针古称“焠刺”、“烧针”等，属中医九刺法之一，可通经活络。目前，纳米银联合火针治疗褥疮临床效果极其机制的报道少见。鉴于此，本研究选取2019年1月至12月广东江南医院收治的120例无法行皮瓣修复的老年Ⅲ期以上褥疮住院患者作为研究对象，旨在从疗效与作用机制等角度，探讨纳米银联合火针应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)纳入标准：住院接受治疗的患者；符合褥疮的诊断标准[3]；无法进行皮瓣修复患者；自愿签署知情同意书；压疮分期Ⅲ期或Ⅳ期；无脓毒症；预估生存期>3个月。(2)排除标准：合并严重烧伤患者；治疗依从性较差者；沟通、认知障碍者；严重高血压，不能耐受火针治疗者；存在其他急性严重感染类疾病者。

本组患者120例，采用简单随机法分为4组，每组各30例。4组患者的性别、年龄、压疮分期、压疮部位、创面大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组老年褥疮基线资料比较(n=30)

1.2 分组方法

1.2.1对照组 采用无菌纱布覆盖包扎。75%酒精消毒创面周围皮肤，灭菌生理盐水清洗创面，视创面情况清除腐肉及坏死组织，用干纱布擦干周围皮肤，无菌纱布覆盖包扎，每天换药1次。

1.2.2纳米银组 清创方法同对照组，采用纳米银敷料，覆盖包扎，每天换药1次。

1.2.3火针组 清创方法同对照组，取创面及疮周阿是穴，选用一次性无菌火针(0. 5 mm × 40 mm，东邦牌)针灸针，将2～3根毫针捏住一起刺。将毫针在酒精灯烧红，迅速焠刺疮面，不留针，速进速出，创面边缘及疮周呈环形直刺，深度至疮面基底部位，针间距0.5～1.0 cm，针刺数量多少根据创面大小而定，针孔要均匀。每周治疗1次。

1.2.4联合组 采用纳米银敷料联合火针治疗，先实施火针治疗(方法同火针组)，完成后给予纳米银敷料覆盖包扎(方法同纳米银组)。4组观察周期均为21 d。

1.3 观察指标

(1) 比较4组临床疗效。治愈：创面愈合，溃疡结痂脱落；显效：创面明显缩小，愈合面积>75%，基本无分泌物，肉芽组织生长正常；有效：创面渗出、分泌物减少，愈合面积30%～75%；无效：创面脓性分泌物增多、扩大或愈合面积<30%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。(2)比较4组治疗前、治疗21 d后炎症因子指标，如白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平，采用全自动生化分析仪进行检测。(3)比较4组治疗前、治疗14 d肉芽组织微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(bFGF)水平。取肉芽组织1份，常规切片，HE染色，低倍镜下观察热点区域10个不重复视野血管数作为MVD；取上述石蜡包埋切片，脱腊再水化，应用免疫组化方法，加入VEGF、bFGF一抗、二抗，DAB显色，在400倍光学显微镜下，每个切片随机选取5个不重叠视野拍照，观察阳性细胞(胞浆或胞核显示棕黄色颗粒)分布和着色情况，采用Image-Pro plus 6.0计算机图像分析软件，以积分吸光度(IA)值反映VEGF、bFGF阳性细胞表达情况，IA值越高说明蛋白表达量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

4组治愈率和总有效率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中联合组总有效率高于对照组，且治愈率高于其他3组(P<0.05)。见表2。

2.2 炎症因子指标

各组治疗前炎症因子指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗21 d后，4组WBC、CRP、PCT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中联合组WBC、CRP、PCT低于其他3组(P<0.05)；纳米银组、火针组WBC、CRP、PCT低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 MVD、VEGF、bFGF

各组治疗前MVD、VEGF、bFGF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d，各组MVD、VEGF、bFGF比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中联合组MVD、VEGF、bFGF高于其他3组(P<0.05)，纳米银组、火针组MVD、VEGF、bFGF高于对照组(P<0.05)。见表4，图1，2。

表2 4组老年褥疮患者临床疗效比较[n(%)，n=30]

注：与对照组相比，#P<0.05；与纳米银组相比，*P<0.05；与火针组相比，&P<0.05。

表3 4组老年褥疮患者炎症因子指标比较

注：与对照组相比，#P<0.05；与纳米银组相比，*P<0.05；与火针组相比，&P<0.05。

表4 4组老年褥疮患者MVD、VEGF、bFGF比较

注：与对照组相比，#P<0.05；与纳米银组、火针组相比，*P<0.05。

图1 4组老年褥疮患者bFGF表达水平(免疫组织化学法，×400)1A 联合组治疗前，可见bFGF表达较少；1B联合组治疗后2周后，可见bFGF大量表达，并伴有成纤维细胞形成；1C 火针组治疗前，可见bFGF表达较少；1D 火针组治疗2周后，可见bFGF大量表达；1E 纳米银组治疗前，可见bFGF表达较少；1F 纳米银组治疗2周后，可见bFGF大量表达

图2 4组老年褥疮患者VEGF表达水平(免疫组织化学法，×400)2A 联合组治疗前，可见VEGF表达较少；2B为联合组治疗后2周后，可见VEGF大量表达，并伴有形成血管形成；2C为火针组治疗前，可见VEGF表达较少；2D 火针组治疗2周后，可见VEGF大量表达；2E 纳米银组治疗前，可见VEGF表达较少；2F为纳米银组治疗2周后，可见VEGF大量表达

3 讨论

褥疮是长期卧床的严重并发症之一，会加重患者病情和痛苦，影响其生命质量。局部用药与敷料是现阶段治疗褥疮的重要方法。常规无菌纱布覆盖包扎在清创后主要通过无菌纱布覆盖创面，以保持创面湿润，不受外界环境有害物质侵袭，有利于促进肉芽再生，但该方案治疗疗程较长，患者预期效果不佳[4]。

近年来，医用敷料技术取得明显发展，其中银离子具有抗病毒、广谱抗菌、渗透性强、作用持久等优点，在临床创面修复领域得到广泛应用。韩立峰等[5]的研究结果表明，应用纳米银无菌敷料治疗深Ⅱ度烧伤创面患儿，能够减少发热与创面感染发生。而火针系传统中医学疗法，《针灸聚英》载有，“火针者，宜破痈毒发背，溃脓在内，外皮无头者，但按肿软不坚者以溃脓”，《针灸大成》载有，“人身诸处，皆可行火针”、“灯上烧，令通红，用方有功。若不红，不能去病，反损于人”，可见火针在古代即应用广泛，且使用前必须把针烧红，才能起作用。火针通过加热针体，经皮肤、腧穴将火热直接导入人体与经脉，可直接激发经气，刺激血气运行、温壮脏腑阳气、通经活络，故适应于具有气血运行不佳、经络受损病机特点褥疮患者。张辰等[6]应用火针治疗寻常型银屑病，结果显示患者皮损明显改善。

本研究结果显示，联合组显效率、总有效率高于对照组，且治愈率高于对照组、火针组、纳米银组(P<0.05)，这说明，纳米银联合火针治疗老年褥疮，可促进创面愈合，疗效显著。

本研究结果还显示，治疗21 d后联合组WBC、CRP、PCT低于对照组、纳米银组、火针组(P<0.05)，说明纳米银联合火针能改善机体炎症反应，预防或减轻细菌感染的发生。纳米银主要通过与细菌DNA结合，破坏细菌结构，减弱细菌DNA复制能力，并形成无效代谢化合物，联合火针稳准快刺至疮底可破坏细菌生物膜，从而实现杀灭细菌、预防和控制感染目的，同时通过高温针刺损伤再修复机制，可激活创面中细胞潜能，提高衰老修复细胞对生长因子反应性，有利于加快创面愈合[7]。有研究表明，褥疮创面修复依赖于成纤维细胞及新生血管提供的滋养[8]，其中VEGF可介导新生血管形成，bFGF可促进组织再生与血管形成，参与创伤愈合与组织修复[9-10]。本研结果也显示，治疗14 d联合组MVD、VEGF、bFGF高于对照组、纳米银组、火针组(P<0.05)，创面良好愈合，这提示纳米银联合火针治疗可上调MVD、VEGF、bFGF，这可能是两者联合应用发挥疗效作用机制之一。

综上所述，纳米银联合火针治疗老年褥疮，可改善机体炎症反应，预防或减轻细菌感染的发生，促进创面愈合，其机制可能与上调MVD、VEGF、bFGF有关。