双眼Goldenhar综合征合并左耳畸形1例

郭珍 王欢 张琳

(天津市儿童医院眼科 天津 300074)

患儿男性，5月龄。因生后发现双眼白色肿物于2017年4月来我科就诊。个人史及家族史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，1 min、5 min Apgar评分均为10分，无吸氧史，脐带-胎盘无异常。父母非近亲结婚，母亲否认孕期服药及接受放射线史，否认糖尿病史，否认家族中有类似遗传病史。查体：神清，反应正常，心、肺听诊无异常，腹软，肝、脾不大，四肢无畸形，肌张力正常，双侧面部不对称，右侧面部丰满，左侧面部扁平、凹陷。左右唇红不对称，上下唇闭合不全，唇向左侧横裂(图1)。眼科检查：双眼轻度内眦赘皮，右眼颞下角结膜缘有8 mm×3 mm大小黄白色肿物，质软而实，表面如皮革样粗糙，侵及角膜颞下约1/4象限，侵及角膜基质浅层，并向颞下方球结膜下延伸，前房深度正常，瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，眼球各个方向运动不受限。左眼颞侧球结膜可见淡黄色肿物，界限清晰，肿物颞侧与外眦部皮肤不相连，向眼球后方延伸，角膜(-)(图2)。左耳郭沿耳屏前可见1个圆柱形赘生组织(图3)。出生后双耳听力筛查左耳未通过。胸部X线、心电图检查均正常，血、尿常规及血生化未见异常。CT检查示左耳外耳道狭窄，听骨链畸形(图4)。

图1. 左右唇红不对称，上下唇闭合不全，唇向左侧横裂

图2. 右眼角膜结膜脂质皮样瘤，左眼结膜脂质皮样瘤

图3. 左耳前肉赘

图4. 左耳外耳道狭窄，听骨链畸形

讨论Goldenhar综合征是一种较少见的疾病，其临床表现多种多样，涉及眼、耳、面部、脊柱、心脏等异常，单侧多见，双侧较少见且同时合并耳道畸形较罕见，现报道1例。Arlt 在1881年首先报道了这个疾病。在1952年Goldenhar[1]将眼球脂质皮样瘤、耳前肉赘及半面发育不良三联征的患者，统一命名为Goldenhar综合征，认为这是主要涉及面部、眼部和耳部的先天缺陷性疾病。但后来更多的学者发现，这样的患者往往合并全身多系统缺陷，如脊柱、心脏等全身系统发育障碍。故在1963年Gorlin等[2]将一系列眼、耳、脊椎的异常均归为此类综合征，重新命名为眼-耳-脊椎发育异常综合征(oculo-auriculo-vertebral syndrome，OAVS)，其发病率是1∶3 500～1∶5 600，男女比率3∶2[3-4]， 通常单侧占85%，双侧较少见，右侧比左侧更常见，发生比率是3∶2[5]。

OAVS多散发，病因及发病机制目前不是很清楚，可能是由于遗传和环境因素致使第一、二腮弓发育异常引起。其他因素也可能与本病的发生相关，如怀孕期间药物的摄入：可卡因、镇静剂、视黄酸、酒精等；母亲怀孕期间患糖尿病[6]。

OAVS临床表现多样化，畸形严重程度不一，因此诊断较困难。典型的表现如下[7]。①耳部：耳前赘；附耳；外耳畸形包括发育不全、闭锁；少见的中耳内耳发育异常。②眼部：角膜、结膜脂质皮样瘤，其他的眼部异常如眼睑缺损、小眼球、无眼畸形及睑裂狭小等。③半面发育不良:单侧面部发育不良，颧骨及上下颌发育不良。④脊柱异常：半椎体、椎体融合、脊柱裂等。目前普遍接受的诊断标准是以上畸形表现中的2项或2项以上，其中，耳前或下颌处的肉赘是比较常见的畸形，是诊断此综合征的重要体征[8]。除了上述畸形外，很多患者还合并全身畸形，如心血管、泌尿、呼吸系统等[5，9]。临床表现是诊断的主要依据，但影像学检查有助于支持诊断，运用超声对胎儿进行产前诊断有助于早期发现显著缺陷，由于无明确基因与疾病相关，因此产前脱氧核苷酸检测对诊断无益[1]。本例患儿有眼部结膜、角膜脂质皮样瘤，半侧面部发育不全，耳前肉赘，故可诊断此病；同时患儿双侧病变且合并左侧外耳道狭窄及左听骨链畸形，临床较罕见。

本病需与Treach-Collins综合征(下颌颜面骨形成不良综合征)相鉴别，后者多为双侧，较少或没有眼部表现，几乎不伴角膜脂质皮样瘤，是一种基因的异常(5号染色体基因突变引起)，基因检测结果在诊断中起重要作用。

对OAVS的治疗应根据患儿年龄、病变的严重程度、是否合并全身异常等因素综合分析，因此每个患者的治疗不尽相同，需要多学科配合完成。本例患儿的面部发育不良随年龄增长可能引起呼吸障碍、齿闭合不全等障碍，应在颌面外科早期行手术重建；耳鼻喉肉赘可择期行手术切除，听骨链畸形影响听力，后期应在耳鼻喉科进行提高听力的治疗和训练；右眼的角膜皮样瘤已影响患儿视力，及时行角膜皮样瘤切除术+板层角膜移植术，术后密切随访观察患儿视力情况，如是否存在弱视、散光等问题并及时矫正；左眼的结膜下脂质皮样瘤可择期手术切除，但术中应注意避免伤及外直肌以免引起眼球运动障碍。同时，随着孩子年龄的增长应进行社会心理方面的干预和治疗，以免身体畸形影响孩子的心理发育。

总之，OAVS是一类累及全身多系统的复杂综合征，临床表现多样化，关注眼部表现的同时应注意全身多系统是否有异常，以避免漏诊、误诊。