全耳郭再造皮肤囊袋设计的前瞻性研究△

谢友舟 施宇轩 李辰龙 于金超 戴培东 张天宇 傅窈窈

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科研究院 2.眼耳鼻整形外科 上海 200031)

先天性耳畸形是一种常见的颌面部畸形，主要表现为耳郭不同程度的发育畸形，常伴有外耳道畸形、中耳畸形等。为了从美学上解决这种器官缺失，硅胶义耳、人工材料支架全耳郭再造以及自体肋软骨支架全耳郭再造等被应用于治疗小耳畸形。由于肋软骨支架全耳郭再造的材料来自于患者自身，不仅可以解决外观上的缺陷，也可以在一定程度上弥补患者心理上的缺失感，所以自体肋软骨耳再造逐渐成为了患者的首选。经过几十年的发展，全耳郭再造技术从Tanzer六期法以及Brent四期法[1-2]，逐渐演变成了目前应用广泛的Nagata两期法[3]。作为整形领域最具难度的手术之一，全耳郭再造术的成功需要设计合理的皮瓣、精细雕刻结构稳定的支架以及两者之间的良好匹配。本研究采用前瞻性研究方法，从皮瓣设计的角度，针对在我院眼耳鼻整形外科进行的103例全耳郭再造耳皮瓣的存活情况进行分析，评估针对不同耳畸形患者采用个性化皮肤囊袋设计所取得的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 资料 2017年12月～2018年7月于我院手术的患者103例，其中男性73例，女性30例；年龄6～22岁，平均(11.5±4.8)岁。103例患者中，左侧小耳畸形31例、右侧60例、双侧12例。先天性小耳畸形有Nagata分型、Marx和Rogers分型以及OMENS分型等多种经典的分类方法。Nagata将小耳畸形分成耳垂型、小耳甲型及耳甲型[3]。鉴于小耳甲型切口设计与耳垂型基本相同，我们将小耳甲型也归类于耳垂型。本研究将103例病例分为2组，耳垂型70例、耳甲型33例。

1.2 方法 对于耳垂型患者，全耳郭再造术中的残耳转位及囊袋设计按照标准Nagata法，即旋转部分残耳形成新的耳垂，并在耳甲腔位置的皮肤和皮下组织之间保留皮下蒂以维持转移皮瓣远端的血供[4-6]。在耳甲型患者耳再造的手术过程中，针对其原有的皮肤组织进行个性化设计，使原畸形耳郭皮肤得到最大限度利用，应用乳突区皮肤补充再造耳郭上方皮肤不足的部分，不保留皮下蒂(图1)。

全耳郭再造Ⅰ期术后负压引流5 d，每4 h负压抽吸，排出渗血、渗液，促进皮肤与耳支架贴合，拔除引流管后根据皮瓣状况予不同次数的高压氧舱治疗。预防性使用抗生素5 d，降低感染风险。术后第1天观察皮瓣颜色和耳郭形态，如果发现远端皮瓣颜色深(皮瓣远端回流欠佳)，则松负压球，将持续负压吸引改为每2 h抽吸1次，并用酒精棉球按摩促进血液回流。术后10 d拆线，并在术后1个月复诊时对患者的皮瓣最终愈合情况进行评估。此后要求患者每3个月门诊复诊1次，如有特殊问题立即就诊。

图1. A～D. 展示了耳垂型小耳畸形的全耳郭再造Ⅰ期手术过程，包括切口选择、软骨支架以及最终效果等； E～H. 展示了耳甲型小耳畸形的全耳郭再造Ⅰ期手术过程

2 结果

采用经典Nagata法的70例耳垂型先天性小耳畸形再造耳中，有65例在拆线时皮瓣颜色红润，无明显淤血(图2A、B)，5例皮瓣远端出现回流欠佳状态，面积为2 mm×2 mm～8 mm×8 mm。经过早期积极处理后，3例患者得到完全恢复(图3)；1例患者在痂下愈合过程中出现局部感染，予以局部麻醉下清创1次后好转；1例患者愈合不佳，予以耳后筋膜瓣转移修复以及局部植皮后恢复(图4)。33例再造后的耳甲型患耳在术后10 d皮瓣颜色红润，无明显淤血、渗血等(图2C、D)。

图2. 耳垂型、耳甲型小耳畸形再造术I期术后即刻效果 A、B. 耳垂型；C、D. 耳甲型

3 讨论

从1959年至今，全耳郭再造术由最早的Tanzer六期法演变为Brent四期法，再逐渐变成如今广泛应用的Nagata两期法[1-3]。随着全耳郭再造术的推广应用，基于经典Nagata两期法的各种改良术式亦有报道，全耳郭再造的成功率、美观性不断提升。但是，不论采用什么样的方案进行全耳郭再造，皮肤囊袋的设计都是再造术成功最重要的影响因素之一，科学的皮瓣转移以及合理的皮肤囊袋设计是再造耳皮肤血运良好的有力保证[7-8]。本研究通过对103例全耳郭再造病例进行前瞻性对照研究，进而对耳垂型、耳甲型耳畸形全耳郭再造术中的切口设计、皮瓣分离及术后并发症处理等进行总结。

图3. 早期干预后自愈病例 A.术后发现远端皮瓣血运不良; B. 早期干预处理后皮瓣自行愈合

图4. 术后后期行耳后筋膜瓣+局部植皮修补 患者术后出现了局部血运不良症状，早期处理后愈合仍然不佳(A)，予耳后筋膜瓣转移及局部植皮后恢复良好(B、C)

3.1 根据残耳分型进行个性化切口设计 在耳垂型小耳畸形的耳再造过程中，由于患耳的皮肤组织较少，所以沿用标准Nagata法进行切口及囊袋设计。对于耳甲型小耳畸形的切口设计，我们认为应当根据患耳的实际情况进行个性化设计。Nagata法对耳甲型的切口设计原则为在残耳背面保留一小部分皮肤，其优点是耳后沟清理较为方便，缺点为残耳背部皮肤保留较少[9]。而Firmin法对耳甲型小耳畸形的切口设计则最大程度保留残耳下部的皮肤，残耳前方与后方保留的皮肤大小基本相同，其优点是充分利用残耳前后的皮肤，缺点是全耳郭再造I期术后耳后沟清理较为困难[10]。我们结合2种切口设计的优点，采用个性化原则，尽可能充分利用残耳后方的皮肤；又考虑到耳后沟清洁的问题，采用耳后弧形切口设计。术中进行残耳分离时注意将耳郭软骨膜分离于囊袋上。

3.2 根据手术方案决定是否保留皮下蒂 对于耳甲型小耳畸形在皮肤囊袋分离过程中是否要保留局部皮下蒂的问题，至今仍存在着争议。Nagata[9]认为在耳甲部位的皮肤和组织之间保留的局部皮下蒂能够为再造耳耳屏、对耳屏等部位所覆盖皮肤提供充足的血运；但是Firmin[10]认为是否保留皮下蒂对于远端皮瓣的血供没有明确的影响。对此，我们的观点是针对不同的分型采取不同的设计方案。对于按照标准Nagata法进行再造的耳垂型耳畸形患者，由于转移皮瓣的面积较大，因此需要在耳甲部位留取皮下蒂，从而保证远端皮瓣的血运。需要注意的是，皮下蒂的宽度不足会导致皮瓣缺乏充足的血供而坏死，皮下蒂的宽度过大将会影响耳软骨支架的旋转。所以，皮下蒂的宽度应当与耳软骨支架的大小、皮瓣面积相匹配。在实际的临床操作中，可以预先留存较宽的皮下蒂，然后根据耳软骨支架的大小进行修剪，从而达到二者的匹配[11]。对于耳甲型耳畸形患者，由于囊袋面积较小，无需保留皮下蒂。本次研究中采用此法的33例耳甲型耳畸形患者均没有出现因血供不足而出现的各种并发症，充分证明了该方法的合理性。

3.3 发现皮瓣回流不畅及早进行干预 如前所述，为了保证耳垂型小耳再造耳远端皮瓣的存活，在耳甲部位应当保留皮下蒂。但是根据我们观察的结果，仍然会有极少量(5/70)的病例会在耳甲腔部位，即皮瓣的最远端因血运障碍而出现坏死等一系列并发症。根据许枫等[12]的报道，120例行标准Nagata法的患者中有5例(5/120)在早期出现对耳屏处的皮肤坏死，这与我们的结果一致。可见，尽管预留了皮下蒂，仍然有可能不能满足远端皮瓣的血运要求。因此，为了提升手术成功率以及改善预后，在保证皮瓣分离厚度和皮瓣宽度之外，术后应重点观察术耳皮瓣血运的恢复情况。当远端皮瓣因回流不佳出现皮瓣颜色变深等指征时，立即将2根引流管变成零负压，持续负压吸引转变为每2 h抽吸1次，从而在不影响引流效果的前提下，减少皮肤张力，起到缓解血液回流不畅的作用。换药时使用酒精棉球按摩远端皮瓣也能够有效促进局部血液回流。此外，拔管后行高压氧治疗对改善皮瓣血供也有着重要的意义。如果早期积极处理仍然不能改善则需要后期再次行皮瓣转移或局部植皮来修补皮肤缺损部位。在许枫等[12]报道的120例病例中，有5例在早期出现对耳屏处的皮肤坏死，均通过局部皮瓣的转移康复。本研究中采取标准Nagata法治疗的70例患者中同样存在5侧患耳术后皮瓣血液回流较差的情况，但是其中3例通过早期处理得到了恢复，充分说明早期积极干预对于促进皮瓣存活的有效性与重要性，故应当将早期针对皮瓣的观察与积极处理纳入耳垂型患者围术期的常规中。

总之，覆盖耳软骨支架皮肤的血运是否通畅对于耳再造手术的成功与否起到决定性的作用。合理的皮瓣设计可以最大限度地保障血运的通畅。在实际耳再造手术中，转移皮瓣的选择以及皮肤囊袋的设计不应生搬硬套，应该针对不同患者的残耳状况进行个性化设计，充分利用残耳的皮肤。在耳垂型畸形耳的再造中，合理留取与耳软骨支架大小相匹配的皮下蒂能够改善远端皮瓣的血运。一旦发现血运不畅，24 h内的积极处理可以有效改善局部缺血情况，降低因血运不良导致并发症的发生率。