精索静脉曲张程度与术后精子质量改善程度的关系分析

郭廷超 孟令波 卢永平

作者单位：110031 沈阳，中国医科大学辽宁省计划生育科学研究院附属医院

精索静脉曲张为男科常见病，常与男性不育有关。当精索内静脉蔓状静脉丛存在异常迂曲、扩张、伸长时，由于血液淤滞、蔓状静脉丛热交换率下降，睾丸组织内代谢物蓄积和血液5-羟色胺等反流，患者精液质量会受到直接影响，若未及时治疗很可能导致不育[1]。近年来，手术治疗精索静脉曲张逐渐受到青睐，显微镜下精索静脉结扎术可改善睾丸微循环，继而对精子存活率及精子质量起到改善作用[2]。需要注意的是，精索静脉显微结扎手术效果与患者术前精索静脉曲张程度有一定关系，部分患者术后精液质量改善并不明显[3]。本研究按照患者精索静脉曲张程度分3组展开观察，分析患者术前精索静脉曲张程度与术后精子质量改善程度的关系。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年6月我院收治的精索静脉曲张住院患者57例，按照精索静脉曲张程度分为3组(分组标准见观察指标)，每组19例。Ⅰ度组年龄19～38岁，平均(27.49±3.71)岁；Ⅱ度组年龄23～42岁，平均(29.76±2.84)岁；Ⅲ度组年龄22～42岁，平均(30.38±3.07)岁，3组间基础资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经辽宁省计划生育科学研究院伦理委员会讨论同意，所有参与研究的患者均签署了知情同意书。纳入标准：经我院彩色多普勒超声联合体格检查确诊为原发性精索静脉曲张，均为单侧患病(左侧)，无手术禁忌证，对手术知情并签字。排除标准：排除生殖道感染，近3个月高热、高温工作环境、泡热水澡、蒸桑拿、服用影响精子质量药物等患者。

1.2 治疗方法 所有患者行经腹股沟下方外环口部显微镜下精索静脉结扎术[4]。患者腰硬麻醉成功后取平卧位，常规消毒、铺巾，取患侧腹股沟下方外环口部切口，长约2 cm，依次切开皮肤、皮下组织，寻找患侧外环口及精索，阑尾钳将精索提出切口，橡胶片置精索下牵引。调整放大倍率至10倍左右，于镜下分开提睾肌、精索外筋膜、精索内筋膜，仔细辨认睾丸动脉、输精管、精索淋巴管并牵开保护。分离出所有扩张的患侧精索内静脉属支，游离后分别双重结扎并切断。仔细止血，检查有无残留静脉，无活动性出血后，依次关闭切口。

1.3 观察指标 根据精索静脉彩色多普勒超声诊断及Valsalva试验结果对研究对象精索静脉曲张程度进行判定[5]，所有病患术前曲张直径均＞2 mm且呈现反流特征。联合常规体格检查，将曲张程度判定标准定义如下。Ⅰ度：Valsalva试验过程中可触及曲张静脉，非试验过程不可触及。Ⅱ度：在患者气息平静时可触及曲张静脉，但在直视下不可见。Ⅲ度：在患者气息平静时可直视到阴囊表面存在曲张血管团。

常规精液检查，术前检查为患者首次入院时，术后检查为3～6个月复查时。采集标本前嘱患者禁欲2～7 d，精液标本采集采用传统手淫方式，标本检查项目包含精子核成熟度、精子形态、精子密度、A+B级精子率，比较术后相关指标改善程度。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0软件对获得的数据进行统计学分析处理，符合正态分布方差齐的计量资料以均数±标准差表示，应用独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精子核成熟度 术后Ⅰ度组精子核成熟度较术前提高，但差异无统计学意义(P＞0.05)；另两组均较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 精子形态 Ⅰ度组精子正常形态术后较术前提升，但差异无统计学意义(P＞0.05)；另两组均较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 精子密度 Ⅰ度组精子密度术后较术前提升，但差异无统计学意义(P＞0.05)；另两组均较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 A+B级精子率 Ⅰ度组A+B级精子率术后较术前升高，但差异无统计学意义(P＞0.05)；另两组均较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

研究显示，精索静脉曲张程度越严重，对不育患者精子质量影响越大。由于精索迂曲扩张，精索静脉中的血液无法顺畅流动，淤滞的血液会使睾丸局部温度有所提升，热应激可影响精子活力和质量[6]。同时，静脉反流带来的肾脏与肾上腺分泌物代谢产物会直接对精子存活率产生影响，并在一定程度上限制精子的生成。当曲张的静脉无法完成有效反流时，精索静脉功能受损，精子密度或质量明显下降[7]。本研究发现，精索静脉曲张较严重患者在经过治疗后，精子质量改善程度优于曲张程度较轻者。

表1 不同组别精子核成熟度手术前后比较(%)

表2 不同组别精子正常形态手术前后比较(个)

表3 不同组别精子密度手术前后比较(109/L)

表4 不同组别A+B级精子率手术前后比较(%)

目前，手术是治疗精索静脉曲张的首选方式，以往经典术式有经腹膜后高位结扎术、经腹股沟高位结扎术，这些手术可在肉眼下完成且操作并不复杂，但由于肉眼操作下可能会混淆静脉、周围细小淋巴与精索动脉，不排除由于操作失误将精索内血管集束结扎的可能，从而影响到正常回流导致术后多种并发症，也可能由于无法彻底阻断精索静脉反流影响到术后精液质量改善效果。本研究选择的显微镜下精索静脉结扎术，不仅可阻断精索内静脉外，还可阻断睾丸引带静脉与精索外静脉，并且可以很好地保护精索动脉和淋巴管，减少术后并发症，有利于睾丸微循环及生精功能更快恢复。

本研究以Valsalva试验联合常规体格检查判定术前精索静脉曲张程度，按照站立位可触及曲张静脉情况对曲张程度进行分级。对57例患者手术前后精液检查结果分析发现，Ⅰ度组患者精子核成熟度、精子形态、精子密度、A+B级精子率，相较于术前并无明显改善或改善未达到显著程度，但另两组患者4项检查结果均显示改善程度差异有统计学意义。本研究表明，精索静脉曲张程度越严重，术前精子质量状况越差。手术治疗精索静脉曲张程度为Ⅱ度及Ⅲ度者可见精子质量得到显著改善，但处于Ⅰ度的轻度曲张患者经过手术治疗后精子质量改善并不明显。可见精索静脉曲张程度与术后精子质量之间存在一定关系，由于本研究样本数量少，可能存在统计学误差，需要在以后的研究中进一步论证。