金肖青针灸防治难治性面瘫经验

刘涛孙颖颖金肖青

1浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2浙江医院

难治性面瘫是由于患者面神经损伤严重、早中期失治误治等原因，致使症状恢复时间较长，或存在明显的面肌运动障碍、眼睑下垂、鳄鱼泪、倒错现象等后遗症而形成的[1]。金肖青教授为浙江中医药大学博士生导师、浙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、享受国务院特殊津贴的专家。金师从事针灸临床、科研、教学30余年，经验丰富，对针灸治疗各类常见病及疑难病有独特的思维和临证经验。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将金师防治难治性面瘫经验介绍如下。

1 病因病机

《灵枢·经筋》曰，“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，眦急不能卒视”“足阳明之筋……其病……颊筋有寒，则急引颊移口，有热则筋弛纵缓不胜收，故僻”。金师认为，面部是手足阳明经所在，也是手足少阳、太阳经所过或起止的部位，还有任督脉、肝足厥阴经支脉，共有9条经络在这里走行，临床上要根据经络走行部位的病情判断经气盛衰，来取穴治疗。早期多由风寒或风热之邪乘虚侵袭少阳、阳明、太阳经络，致使面部经气阻滞，筋肉纵缓不收；而正气不足或痰湿体质者，经络阻滞日久，痰、瘀、虚等病理因素夹杂，脉络失养，导致面瘫日久迁延不愈。

2 预后判断

在面瘫早期就需要对疾病进行预后判断，不仅可以评估面瘫的严重程度、预后转归情况、是否可能发展为难治性面瘫，还有助于理清诊疗思路，加强医患沟通，获得患者的理解与配合，提高疗效，最大程度上预防难治性面瘫。金师常从以下方面进行预后判断。（1）病毒感染：若面瘫伴有眼裂耳后和耳内疼痛，外耳道及耳廓部位疱疹等，可能有病毒感染，恢复时间较长。（2）严重程度：若面瘫伴有眼裂较大，或下睑外翻，一侧表情肌完全瘫痪，面神经功能评分[2]（House-Brackmann）在5分以上，发病1～2周患侧面神经传导测定[3]复合肌肉动作电位波幅不足健侧10%，针极肌电图检测不到自主收缩的电信号时，难治性可能较大。（3）针刺前后改善程度：如针刺后患者抬眉、闭眼、怂鼻、鼓气、露齿等动作与针刺前比较好转不明显，则面瘫较为难治。（4）自身情况：患者年龄、基础疾病对预后影响较大。有的患者虽然面神经完全麻痹，但年纪轻，平时身体健康，即便有病毒感染，预后也较好。年老体弱的患者，或有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛、心肌梗死病史等基础疾病的患者，成为难治性面瘫可能较大。

3 分期防治

为防止患者成为难治性面瘫，对于判断预后较差的患者，金师采用分期治疗。根据面瘫的诊治规律将其分为3个时期：急性期，面神经水肿进展期，发病1周内；恢复期，发病3个月内；后遗症期，发病3个月至半年以上。另外也有将急性期后1周（7～15天）称为静止期。

3.1 急性期 此期风邪初入，病在皮毛肌肤，面部常有麻木、板滞感，治以疏风祛邪、透邪外出为主，取穴宜少而精，手法应轻浅，并配合远道取穴。取穴：患侧阳白、迎香、地仓、颊车、牵正、双侧风池、合谷、太冲等。留针20分钟，每日1次。针灸治疗的同时可配合使用激素、穴位注射、抗病毒（如有病毒感染）等方法[4]。不能使用激素者，可使用三寸针神道穴透刺筋宿。金师强调，此期防治的重点在于不可使用透刺、深刺、密集刺或电针等强刺激手法，避免加重局部水肿，导致面神经因受压进一步损伤，加重病情。

3.2 恢复期 金师认为，此期病程长，病势稳定不再进展，这个时期应平衡肌群力量，给予针对性治疗。常规使用透刺的方法：额纹消失，眼裂增宽，抬眉、蹙眉困难者，取阳白透鱼腰、攒竹透丝竹空、承泣透四白、瞳子髎、头维等；鼻唇沟变浅、口角歪向健侧、鼓腮、吹气漏风，食物滞留者，取地仓透颊车、迎香、颧髎、下关、水沟、承浆等；耳后疼痛，取翳风、风池。远道取穴，可取合谷、足三里、太冲等穴益气活血，激发经气。留针20分钟，间歇动留针，隔日1次。周末可配合使用揿针。

金师注重患者的细节变化，每次治疗前均要求患者做各种面部运动，观察肌群恢复情况。恢复好的，局部减少刺激，避免刺激过量导致面肌痉挛、倒错等后遗症；恢复较慢的肌群，可以增加局部刺激，并要求患者锻炼患侧面肌。除普通针刺外，金师常在面瘫较重的部位配合使用闪罐、拔罐治疗。罐印紫黑色处，每次附近着重拔罐，直至颜色变浅，并用弥可保穴位注射营养神经。金师主张在面瘫的治疗过程中慎用电针，避免或减少面瘫患者在后遗症期出现倒错、面肌痉挛、联带运动等情况。

3.3 后遗症期 对于少数未能在3个月内痊愈，进入后遗症期的患者，金师认为只要治疗得当，大部分患者最终也能逐渐恢复。面瘫后遗症期以面肌瘫痪、面肌痉挛、联带运动、“鳄鱼泪”等症状为主要表现。对于难以恢复的面肌瘫痪，金师在沿用恢复期治疗方法的同时，针对明显气血不足、络脉空虚者，常予老十针、腹针等扶助正气。对于面肌痉挛、倒错等症状，应避免局部强刺激，采用头皮针、远道穴、巨刺法刺激健侧相应穴位。

4 典型病例

患者，男，45岁，2017年10月16日初诊。右侧口眼歪斜6天。患者6天前晨起时突然发现右侧口眼歪斜，伴面部麻木、闭目困难等，发病2天前有右侧耳后疼痛。发病当天来我院神经内科门诊就诊，诊断“面神经炎”，予抗炎、营养神经治疗后症状无明显改善，现来我科就诊。刻诊：闭目右侧眼裂0.6cm，右侧额纹消失，鼻唇沟消失，人中沟、口角歪向左侧，颦额、皱眉、鼓腮困难，伸舌居中，H-B评价Ⅵ级。四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢巴氏征（-），感觉及共济运动正常。身形壮硕，舌偏红，苔腻，脉弦滑。2017年10月18日行面神经传导测定，患侧潜伏期延长，与健侧比较，患侧波幅多数为10%以下，最低为2.6%，最高19.3%，提示恢复时间较久，有较大可能成为难治性 面瘫。见表1。

表1 2017年10月18日面神经传导测定值

经分析辨证，考虑病机为风痰阻络，金师予分期治疗。急性期在西医治疗基础上，取患侧阳白、迎香、地仓、颊车、牵正等穴浅刺，配合双侧风池、合谷、丰隆、太冲等远道穴，隔日1次。恢复期使用患侧阳白透鱼腰、地仓透颊车、瞳子髎、头维、四白、睛明、颧髎、水沟、承浆，双侧合谷、风池、公孙、丰隆。针刺泻法，留针20分钟，隔日1次，每周3次。治疗过程中，金师发现其面瘫恢复速度较慢，究其原因，患者因有“冠状动脉粥样硬化”病史，长期口服“阿托伐他汀（立普妥）20mg qn”降脂，嘱面瘫治疗期间停药，并使用揿针、闪罐、穴位注射、针刺蝶腭神经节等方法治疗，面瘫恢复加快。经过3个月的治疗，患者口眼歪斜基本恢复，但在复诊时发现轻微的右侧下眼睑痉挛，于是立即停止患侧局部针刺，健侧四白、颧髎、地仓等穴巨刺，并配合使用远道合谷、太冲、内庭等穴，每周治疗1～2次。1月后，后遗症也基本消失，患者面瘫痊愈。2018年2月28日面神经传导测定显示，与健侧比较，虽然患侧波幅多数提高到10%以上，但全部仍在健侧波幅的15%左右，提示面部肌肉功能的恢复与神经损伤恢复程度不匹配。见表2。

表2 2018年2月28日面神经传导测定值

按：本病案中，患者疾病初期预后判断成为难治性面瘫可能性较大，虽经金师积极治疗，但因面神经损伤较为严重及他汀类药物的影响，面瘫治疗疗程长达4个月，并出现了轻度后遗症，成为难治性面瘫。治疗过程中，金师较为全面地使用了预后判断、辨证取穴、分期治疗等多种手段，防与治相结合，使患者的难治性面瘫最终得以痊愈。据研究表明，长期服用他汀类药物有骨骼肌疼痛、无力等副作用[5]，可能影响面肌恢复。患者非心血管高危患者，故可试验性地短期停药，待面瘫痊愈，再继续服用。患者面瘫痊愈后再次行面神经传导测定，与前次相比，潜伏期和波幅均较治疗前明显改善，但较正常值差距明显，可能面肌恢复与神经恢复未能完全同步，现未有相关研究，具体原因还待进一步探讨。

5 结语

难治性面瘫，在临床上并不少见，因其病程长、症状显著，严重影响患者的生活质量与心理健康。但依据其定义，面瘫只有当症状恢复时间较长，或存在明显后遗症时才可诊断为难治性面瘫。若等面瘫发展为难治性面瘫再行规范治疗，不仅病程延长、症状加重，还会大大增加治疗难度，减少恢复的可能。因此，需要对可能成为难治性面瘫的患者提前进行有效预防和治疗。

金师认为难治性面瘫虽病位在面部，却是经络气机不畅、脏腑阴阳失衡在局部的集中反应，其病因病机为面瘫日久，痰、瘀等病理因素阻滞经络或正气不足、脉络失养，导致疾病迁延不愈。主张在面瘫早期即进行预后判断，对有发展为难治性面瘫趋势的患者进行分期规范治疗，治疗过程中在辨证基础上予以祛瘀、化痰、扶正，兼顾整体把握与局部细节变化，中西医结合，以求更好的防治效果。