基于镜像神经元理论的动作观察疗法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

李伟利 仝 林 章闻捷

作者单位：1浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）康复医学科（杭州 310014）；2上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科（上海 200011）

脑卒中后患者因认知功能障碍或神经肌肉损伤，常并发不同程度的摄食困难，发生率37%～78%[1]。由于进食困难，所摄取的营养和水分常常无法满足机体的需求，引起营养不良、抵抗力下降甚至发生吸入性肺炎及窒息等[2]，严重影响患者生活质量。常规的康复基础训练措施对吞咽障碍有一定的疗效，但并不理想。基于镜像神经元理论的动作观察疗法是一种新型的康复疗法，已广泛应用于脑卒中后肢体功能障碍、失语症等，疗效显著。本研究主要探讨基于镜像神经元理论的动作观察疗法对脑卒中后吞咽障碍患者的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年7月在浙江省人民医院康复科、神经内科及神经外科治疗的脑卒中后吞咽障碍患者50例，诊断均符合2005年中华医学会神经病学分会制定的脑血管疾病诊断标准[3]。将患者用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各25例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）初次发病，经脑部CT或MRI确诊，病程3个月以内；（2）经X线吞咽透视检查确诊为吞咽障碍[4]；（3）洼田饮水试验3级及以上[5]；（4）无明显视力及听力障碍；（5）无其他神经肌肉系统疾病，无口咽及食管病变；（6）认知良好，意识清晰；（7）年龄＜70 岁；（8）签署知情同意书。排除标准：（1）存在其他影响吞咽功能的疾病；（2）有严重的心、肝、肾等重要脏器问题、肺部感染；（3）并发呼吸功能衰竭、心力衰竭；（4）恶性肿瘤；（5）皮肤对电极片过敏。

2 方法

2.1 治疗方法 （1）两组患者均给予常规吞咽障碍康复疗法及进食指导：包括针刺疗法，取穴舌三针（聚泉、金津、玉液）；吞咽障碍治疗仪（美国DJ0吞咽障碍治疗仪VistalStim5900型）刺激咽喉部神经肌肉收缩；冰棉棒刺激软腭、咽后壁、咽腭弓、舌根及唇周和面部，并指导患者做3～5次空吞咽；舌肌、咀嚼肌、口面部肌群功能锻炼等。以上治疗每天1次，每周5次。（2）治疗组在每天进食训练前增加动作观察疗法（action observation therapy，AOT）：首先向患者解释镜像神经元理论及动作观察疗法的原理及机制，让患者认识到通过观察视频，接受视听觉刺激及不断模仿可帮助患者建立正确的行为模式，从而帮助树立康复信心并积极参与，同时告知患者相关注意事项。（3）视频内容及应用：本科室提前录制好相关视频（吞咽功能正常的视频）共3min。视频内容包括正面（记录两种不同食物）：各种颜色的食物摆放在桌子上，进餐者端坐在椅子上，获取食物，张口，将食物送入口中，唇闭合，咀嚼肌反复收缩舒张碾碎食物，发出“吧唧吧唧”的咀嚼声，将食物咽下并给咽喉部的上抬拍下进行放大特写，最后进食者脸上展现出享受美食的愉悦笑容。右侧面：左手拿水杯大口喝30mL水，一口吞下无呛咳发生，发出响亮的“咕咚”声，同样将吞咽时咽喉部上抬前移，吞咽后咽喉部的下降动作记录下特写镜头，并可看到颈部肌肉有序的协同收缩与舒张。将以上视频进行剪辑并整合成一段共15min的视频（常速播放1遍＋慢速3倍播放1遍＋常速播放1遍）[6]，拷贝到每个治疗组患者的手提电脑里。中晚餐就餐前，嘱患者坐于电脑前。鼓励患者一边观看视频一边模仿做咀嚼动作，并进行空吞咽练习。休息30～60s后再播放此视频一遍，操作同上。1天2次，1次30min，每周5次。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者一般资料比较（±s）

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者一般资料比较（±s）

注：对照组予常规吞咽障碍康复疗法及进食指导；治疗组增加动作观察疗法

组别治疗组对照组例数2 5 2 5性别（例）脑卒中类型（例） 吞咽障碍类别（例）男脑出血真性球麻痹1 8 1 6女7 9年龄（岁）4 8.8 4±1 1.6 2 5 0.2 7±1 0.8 9病程（天）4 5.8 7±1 6.9 3 5 0.7 1±1 8.0 4脑梗死1 9 1 7 6 8 2 1假性球麻痹2 3 2 4

2.2 观察指标 （1）疗效评定[7]：治愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验评分Ⅰ级;有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评分Ⅱ级;无效：吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验评分Ⅲ级及以上，评分无改善或加重。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%；（2）误吸及肺炎发生率：密切关注患者有无误吸（指刺激性呛咳、气急、发绀、窒息中1项或多项）甚至肺部感染的发生，若诊断符合脑卒中后吸入性肺炎的诊断标准[8]，立即予以积极治疗并记录；（3）X线吞咽透视检查（videofluoroscopic swallowingstudy，VFSS）：本研究中，拍摄患者正位及侧位的动态影像，仔细观察并记录口期时长、咽期起始时间及咽期时长这3个量化指标，并进行统计分析。治疗前、治疗8周后所有评定由同一治疗师和放射科医生进行，该治疗师与放射科医师不参与治疗及分组情况。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t检验；计数资料采用 χ2检验，用百分率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

3.2 两组疗效比较 治疗前对照组洼田饮水试验Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的例数分别为 7、17、1；治疗组为 8、15、2。治疗后，对照组洼田饮水试验Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的例数分别为 3、10、5、6、1；治疗组为 6、16、0、1、1。治疗组洼田饮水试验分级明显优于对照组，总有效率为88%，对照组总有效率为52%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组VFSS检查结果比较 治疗前两组患者都存在明显的口咽期时长延长及咽期起始时间延长（P均＞0.05）；治疗后两组患者的口咽期时长及咽期起始时间都明显减少，且治疗组减少更明显，差异有统计学意义（P 均＜0.01）。见表2。

3.4 两组患者误吸及肺炎发生例数比较 治疗组误吸发生例数为4例；对照组误吸发生例数为22例，吸入性肺炎发生2例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者VFSS检查结果比较（s，±s）

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者VFSS检查结果比较（s，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01；对照组予常规吞咽障碍康复疗法及进食指导；治疗组增加动作观察疗法

组别对照组治疗前治疗后治疗组治疗前治疗后例数25口腔期时长 咽期起始时间 咽期时长2.64±0.72 1.87±0.89*1.23±0.35 0.39±0.08*1.87±0.48 0.93±0.24*25 2.93±0.69 1.12±0.23*△1.48±0.56 0.28±0.12*△1.95±0.32 0.63±0.32*△

4 讨论

脑卒中后患者存在不同程度的脑损伤，引起迷走、舌下、舌咽等神经损伤，导致吞咽反射迟缓，与吞咽相关的神经、肌肉协调性下降，从而无法顺利流畅地完成一系列吞咽的动态连续过程，导致吞咽障碍的发生[9]。目前临床上主要采用间接策略（基础训练）、直接策略（摄食训练）、补偿策略及其他辅助方案进行治疗，但是这些方法多是直接作用于吞咽相关的肌肉，通过动作的再学习、再教育来增加肌肉的协调性，是自下而上的手段[10-11]。然而脑卒中后吞咽障碍是由脑损伤后神经支配出现病理状态所引起，因此这些方法并没有对其产生突破性的影响。另外，在临床实践中，患者在进行直接摄食训练时，会发生呛咳、气急等症状，大大增加误吸及肺部感染的风险，延长康复疗程，影响康复疗效。

本组资料显示，治疗后，治疗组洼田饮水试验分级明显优于对照组，总有效率为88%高于对照组总有效率52%；治疗组口咽期时长及咽期起始时间明显比对照组耗时短（P＜0.05），表明AOT可改善脑卒中后患者吞咽功能。AOT在脑卒中言语、认知、单侧忽略等功能康复中已经得到广泛应用，其机制可能与相应区域大脑皮层的结构与功能重塑有关[12]。镜像神经元分布于大脑不同区域，脑内所有镜像神经元构成了镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS）。该系统无论在个体执行特定动作或观察相同及相似动作时都会对相应区域产生刺激，从而激活自己执行该动作的神经系统[13]。镜像神经元系统为机体提供了一种统一动作感知与动作执行的“观察-执行匹配机制”，其在动作理解与模仿、运动想象及学习等重要的神经生理学过程中发挥关键作用[14]，而在该理论上衍生出的动作观察疗法就是其中之一。当个体在观察并反复多次执行同类相同的动作时，可以多次刺激并激活大脑相同的区域，从而引起支配该区域的大脑皮层重塑[15]，最终改善个体执行该动作的功能，这可能是AOT对神经中枢的作用机制之一。本研究采用基于镜像神经元理论的AOT，通过反复观察并模仿正常的吞咽动作，可直接激活大脑皮质相应区域的MNS，引起脑组织结构与功能重塑的机会增多，改善外周神经支配的功能，从而改善吞咽相关神经、肌肉的协调性，最终由上而下地改善吞咽功能。另外，该疗法作为一种视觉刺激，可促进血液循环，改善侧支功能，加快组织修复与再生[16]。本研究提供的视频内容记录了正面及侧面两个角度的吞咽表现，给予了患者多维刺激，另外将喉上抬及下降过程予以放大强调，提高了患者对喉部动作的注意力，可在一定程度上减少误吸的发生。

综上，基于镜像神经元理论的AOT治疗脑卒中后吞咽障碍疗效明显，且AOT操作简单，具有推广价值。