“4+7”城市药品带量采购在公立医院的实施效果预测与探讨

朱佳英 任晋文 华恃彬

多年以来，我国医疗服务价格严重偏离价值，以药养医机制带来的弊端不断放大[1-3]。作为医药卫生体制改革的重头戏，药品价格改革一直受到大家关注，从药品集中采购到政府开放药品定价，再到以控制药占比为主的医疗费用结构改革，都在试图找到降低药价的合理途径。2018年11月中央全面深化改革委员会通过《国家组织药品集中采购试点方案》，2018年12月由国家医保局主导的“4+7”城市药品带量集中采购在上海正式开标，试点城市分别为北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安 7个省会城市或计划单列市（简称“4+7”城市），本次带量采购，拟招标31种药品，最后流标6种，共有25种药品中选。2019年1月国务院办公厅下发《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，由国家层面首次尝试的联合招标采购正式拉开序幕。

“4+7”城市药品带量采购拉开了药价改革的新浪潮，中标结果一经公布，便引起了药品企业的恐慌。二级市场上，A股医药板块大幅回调，未中标的乐普医疗瞬间被封死跌停板，随后2个交易日继续跌停收盘，截至2019年1月3日收盘，该公司股价已经腰折；创新药龙头恒瑞医药，自消息公布以来跌幅近20%；中标7个产品的华海药业被视为此次带量采购大赢家，但考虑到市场综合因素，该公司近期股价也出现了较大跌幅。带量采购的影响首先反映在比较敏感的股价市场，在后续进一步实施过程中，带量采购对药品企业、医院、患者等相关利益群体会产生怎样的影响，笔者进行了以下分析。

1 药品带量采购实施的背景

2015年5月，国家发改委、国家卫计委、人社部等7部门联合印发了《推进药品价格改革的意见》，取消实施了近20年的政府定价制度。同月，国务院发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确提出2017年底之前城市公立医院的药占比要下降到30%，对医疗费用结构进行“腾笼换鸟”式的改革，在降低药占比的同时，提高医疗技术劳务费用。取消政府定价以后，政府对药品价格的监管主要通过采购环节来体现，2015年国家卫计委发布《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，进一步细化了药品集中招标方式，药品集中采购在未来一段时间内将继续承担控制药品价格的重任。

但是，药品集中采购制度依然存在一些弊端，首先是招采分离，目前走的集中采购模式基本是政府统一招标，医疗机构从招标平台上自主采购，招标与采购的分离给与了医疗机构二次议价的空间，药品企业要面临对医疗机构的“二次公关”[4]，中标药品基本还存在降价空间。其次是量价分离，政府部门只负责药品招标，不承诺销量[5]，企业无法对中标后的销量有相对准确的预判，药品企业在销量没有保证的前提下自然不会对药价作出明显下调，还需保留一定的营销费用。

针对这种情况，上海市最先开始探索带量招标采购模式，至今共进行了3次带量招标采购，其中第3次带量招标采购共20个品种，中标企业享受上海市50%的市场份额，未中标企业享受剩余50%的市场份额。上海市进行的3次带量采购共中标36种药品，降幅在2%～93%，其中24种药品降幅在50%以上，平均降幅55.7%，降价明显。带量采购的模式取得了一定的成效，在此基础上，国家开始在全国范围启动带量采购试点工作。带量采购是对药品价格监管的试点探索，旨在合理控制医药费用，减少企业市场运行成本，引导医院用药规范，作为降低药价的新方式，其效果如何还有待实践的检验。

2 药品带量采购的特点和优势

2.1 量价挂钩，以量换价 以往政府集中采购仅仅公布中标企业，中标企业销量没有保证，降价空间有限。而带量采购在药品集中采购过程中，开展招投标或谈判议价时就明确采购数量，让企业针对具体的药品数量报价。本次“4+7”城市药品带量采购中，中标企业将会占有当地60%～70%的市场份额，在明确药品企业市场份额的前提下，企业可以充分考虑成本效益、产出能力，合理安排生产和销售，有效控制成本，从而给出更加优惠的价格，此种模式下的降价空间也比较大，中标的25种药品平均降幅超50%，以量换价取得初步成效。

2.2 招采合一，明确用量 带量采购中标时即保证一定销量，本次“4+7”城市带量采购中承诺60%～70%的市场占有量。以前实施的药品集中采购没有明确销量，药品要进入医疗机构，还需要“二次公关”，医院存在“二次议价”的空间，甚至导致中标结果形同虚设。实施招采合一的带量采购，中标企业有销量保证，压缩了灰色空间的存在，为药品降价扩大空间。

2.3 联盟采购，议价能力更强 本次带量采购以北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市的非营利性公立医疗机构为集中采购主体，组成采购联盟，药品需求量大，汇集各方的需求和力量，进一步提高了药品谈判议价能力，国家组织下的联盟采购有利于发挥出“1+1大于2”的积极效应。

2.4 药品采购流程趋向合理化 参与药品质量评审的专家有一部分是来自于医疗机构的临床专家，因为以往的集中采购存在“二次议价”的可能，专家们可能会“默契地”留存药品二次议价的空间，在这种情况下药品的交易成本较高，药品实际还存在可以压缩的水分。带量采购一定程度上消除了二次议价的机会，省去了药品企业“二次公关”的成本支出，中标采购一次完成，完善了采购流程。

3 药品带量采购带来的影响

3.1 净化医药市场，减少中间差价 “看病贵”是社会普遍反映的问题，也是政府亟待解决的难题。实际上，若不考虑药物的研发经费，药品生产成本和市场价之间有着较大的差价，而这中间的差价部分，主要成为销售费用如销售人员劳务、为临床提供的学术活动经费等，本次降价主要降低了这部分中间差价，有效挤压了药品流通过程中的“灰色空间”，使药品价格回归到一个合理的价格区间。

从管理角度来说，带量采购符合国家“破除以药补医机制”的政策导向。如果医疗收入与药价无关，那么低药价就不仅仅是财政和医保部门的诉求，也是患者和医生的诉求，医生在为患者开立医嘱时，在保障疗效的情况下，必然会选择价格低的药品。

3.2 降低药品价格，优化收入结构 笔者将2018年12月“4+7”城市带量采购中标药品与某省级医院2017、2018年的药品价格情况进行对比（表1），计算了该院实际药占比，并对实施带量采购后的药占比进行了一个估算（表2）。25种药品为门诊常用药，因此笔者的统计以门诊为背景。首先通过门诊的药品金额来计算药品的年度使用量，然后根据药品的年度使用量来计算实施带量采购价格下的药品金额，再分别计算实施带量采购与否的药占比。此外，本次推测有一个假设前提，就是实施带量采购后，每种药品的使用量仍与未实施带量采购时的使用量相同。从2017年的数据可以看出，24种药品（除赖诺普利片）的门诊药占比为8.04%，若药品的价格变为实施带量采购后的价格，这24种药的门诊药占比降到了2.91%，下降了5.12%。再看2018年的数据，这24种药的门诊药占比为7.37%，若按实施带量采购后的价格来估算，这24种药的门诊药占比降到了2.83%，下降了4.55%。可以看到，在实施药品的带量采购后，药品的价格和药占比有明显的下降，这个改变带来的最直观的影响就是患者看病时药品价格降低了，所需要的花费减少了；也使得医疗机构医疗服务收入中药品占比下降，腾出空间可以提升医疗劳务技术收入了。

3.3 试水药品种类较少，不同需求难以保障 本次“4+7”城市带量采购中选的24种药品金额在某省级医院的门诊使用药品金额占比情况为2017年19.02%，2018年18.29%，均不到1/5，因此本次带量采购药品能够给患者带来的惠利有限。

从采购药品的种类来看，药品均为治疗性用药，绝大部分药品是平时用量较大的药，针对的疾病覆盖了冠心病、高血压、精神科疾病等常见的慢性病。采购的药品种类主要针对慢性病，还没有涉及急救用药、辅助用药等，从药品的种类来说，覆盖面较窄。

从药品的生产厂家来看，2017年和2018年这24种药品中该院有一半以上的药品招标到了进口厂家，患者在配药时既可以选择国产药品，也可以选择进口药品。在“4+7”城市带量采购的24种药品中，仅有2种药品为进口药，其余均为国产药。若实施带量采购后患者只能使用带量采购的药品，那患者的选择就变得十分有限。目前国内仿制药进行一致性评价的方式和标准，部分医生可能并不熟悉。因此，这些药品的实际疗效要想完全得到临床医生的认可，还需要一段时间。对于某些经济条件较好，要求药品质量更高的患者，在医院药品无法满足他们的情况下，就只能选择外配或者去其他医院就诊。

表1 带量采购的药品价格与某省级医院的药品价格对比

表2 某省级医院实施带量采购与否的门诊药占比情况

3.4 砍掉中间差价，对医院医生影响显著 公立医院的服务性收入长期处于价格偏低的水平，此外公立医院长期以来不计成本的扩张又导致了更高的医疗成本，为填补这方面的缺口，医院通过从供应链公司获得药品耗材进售的差价收益来保障自身的发展。然而一旦带量采购启动，医院原先的供应链模式可能被阻断，这将直接侵犯到公立医院的收入，影响医院的发展。

对医生来说，由于国内目前医疗行业的行政管制，医生的阳光收入与医生的培养投入、付出并不成正比。在实施药品带量采购后，由于相关药品价格大幅下降，供应商能提供给医务人员的经费降低，医生的进修、学术会议、出国交流机会将减少，这不仅影响到医生的工作积极性，甚至可能造成有能力的医生离职，影响医院的正常工作。此外，由于药品带量采购要求医院必须完成采购量，而医生只能从剩余的非带量采购药品中获得利益，这将加大医院与医生之间的矛盾，迫使医院去积极主动的管理医生的医疗行为。

3.5 长期来看，中标药品销量和质量存在一定危机“4+7”城市药品带量采购忽略了药品质量层次的复杂性，在某种程度上，大规模的药品集中带量采购是以牺牲药品的质量差异性为代价的，有可能导致低质量层次药品挤出了高质量层次药品。同时带量采购的周期性决定药品招标不是一蹴而就的，中标企业也并不是一劳永逸。带量采购势必会对下一年度的药品供应和价格产生影响，在市场这只“无形之手”的调节下，很有可能导致以下情形的出现：假定给予中标企业A药品在试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的70%。某企业A药品（通用名）中标，第一年拥有该药品70%的市场份额。那么未中标企业竞争余下30%的市场。在低价及市场占有量小的影响下，可能会导致未中标企业放弃该药品，去发掘同适应证的其他药品。长期来看，假定A药品第一年未中标企业放弃A药品，用药品B填补30%的市场份额。那么虽然A药品中标企业第一年持有70%市场，但是第二年可能只持有49%（70%×70%）市场，第三年市场份额可能只有34%（70%×70%×70%）的市场份额[6]，如此看来，蛋糕越做越小，中标企业长期销售量也会收到影响。

3.6 药品带量采购将对国内医药创新企业带来一定影响 药品带量采购忽略了医药企业技术创新的特点，特别是成长型创新技术医药企业在起步之初必须通过适当的垄断利润来为深化创新提供技术支撑，低价中标将有可能重创中国的医药创新企业，最后市场上剩下的是原先实力就比较强的跨国垄断企业，在下一轮的市场竞争中，国内医药企业反而没有议价谈判能力，与这项改革的本意背道而驰，这是未来药品带量采购需要细化的政策考量。

4 药品带量采购的持续探索

充分发挥市场在资源配置中的基础决定性作用，探索以市场为主导的药品价格调整制度和以政府为主导的药品带量采购制度。将药品的定价权重新归还给市场，政府开展规模更大的联合采购招标模式，同时发挥政府“有形之手”的宏观调控和监管作用，利用互联网技术，规范药品流通流程，整合药品供应链，优化供应链，降低药品交易成本，让药价趋向合理，让行业生态得到净化。

4.1 扩大采购种类，保证药企再生产能力 “4+7”城市第1次联合招标拟采购31种药品，最终中标药品25种，流标6种，整体来看，联合采购的药品种类较少。作为国家层面的第1次联合采购，11个城市的覆盖面也有进步一扩大的空间。以量换价重点在量，目的在价，在带量采购制度逐步完善之后，一是要扩大药品采购种类，包括采购更多的急救用药、辅助用药，采购药品应既包括国产药也包括进口药，给医生和患者更多选择空间；二是要扩大联合采购实施地区，真正发挥以量换价的规模效应。

同时还要保证药品的质量与供应：一是政府部门加强监管，确保中标药品质量过关，防止出现“劣币驱逐良币”的现象发生；二是通过建立药品企业库存制度和停产报告制度等措施，保证中标药品的及时供应；三是规范医疗机构与药品企业的支付结算制度，保证药品企业的可持续再生产能力。

4.2 扩大范围，同步试点 目前药品带量采购试点城市仅有11个，分布在全国各大省市。这些试点城市药品的大幅下降，势必影响到周边地区，对于未实施药品带量采购地区的患者来讲，同一种药品在不同的地区价格差距巨大，可能会导致群众质疑当地政府不作为的负面影响。同时，对于试点城市而言，面对带量采购可能带来的药品断供、药品可选择范围变小等情况，如何做好舆论宣传工作，引导民众正确就医也是需要考虑的。

带量采购可能导致医院的药品选择受限，若同一地区试点不同步，原本的经济条件较好对药品要求较高的患者群体可能会流向该地区同级别的其他医院。此外，实施带量采购后可能会使医院与医生收入减少，若推广不同步，就产生不公平的情况，导致医护人员的不稳定甚至流失。因此，同一地区的药品带量采购必须在同级别医院或者所有公立医院同步开展，以平衡新政策实施带来的冲击。

4.3 引导合理用药，改革薪酬制度 在规范用药上，一是鼓励使用中标药品，将使用情况纳入医疗机构和医务人员的绩效考核，二是完善临床路径制定，将中标药品的使用合理纳入临床路径中，引导医务人员合理用药。在医务人员的收入保障上，对中标药品品种对应的总额预算不作调减，压缩药价挤出的水分用于医院薪酬分配制度改革、医疗服务价格改革等现代医院改革，调动医务人员的积极性。随着药品采购和使用上的限制越来越强，大医院的发展模式迎来变化，未来对药品的收入依赖将不得不逐步降低。如果政策能够持续提高医疗服务收入并引导医生的阳光收入，双管齐下来解决医生的经济动力问题，将会真正推动医药分开，改变当前扭曲的医疗市场。