手术室病案书写质量缺陷及改进管理路径探析

付大毛

[摘要] 伴随着患者愈加注重自身防护、法制意识的增强以及医疗手段的持续改进与疾病防控体系的持续完善，使得对护理病案质量亦有了更严的标准。因手术室的各项医疗业务相对较为繁重，手术室护士由于书写病案的时间显得较为紧张，从而使该科的病案质量受到影响。而要促进手术病案质量改进的应对策略是加强病案缺陷信息的反馈，注重对该院手术室护士开展培训，制订奖罚条例，将护士的奖金与病案缺陷挂钩。对手术室来讲，应在考虑该科室的业务特点之后，对科室监管选择有效策略，制订符合实际的奖罚条例，并加强病案书写缺陷的反馈、以及注重开展培训，只有如此，才能切实改进该科室目前的护理病案质量，彻底消除书写缺陷。该文针对医院的手术科室病案书写质量改进管理措施进行探讨，以期为其他护理部门提供有益的借鉴。

[关键词] 手术室;病案;书写质量;质量控制

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（a）-0053-02

[Abstract] With the increasing emphasis on self-protection of patients， the enhancement of legal consciousness， the continuous improvement of medical means and the continuous improvement of disease prevention and control system， the quality of nursing medical records has become more stringent. Because of the relatively heavy medical business in the Department of surgery， the time for nurses to write medical records in the city of surgery is rather tense， thus affecting the quality of medical records in the department. The strategies to improve the quality of medical records are to strengthen the feedback of defective information， pay attention to the training of nurses in the operating room， formulate rewards and penalties regulations， and link the nurses'bonuses with the defective medical records. For the operation department， head nurses should select effective strategies for the supervision of the department， formulate practical rewards and penalties regulations， strengthen the feedback of the defects in the writing of medical records， and pay attention to training. Only in this way can the current quality of nursing medical records in the department be improved and eliminated thoroughly. Except for writing defects.This paper discusses the management measures to improve the quality of medical record writing in the operation department of the hospital in order to provide useful reference for other nursing departments.

[Key words] Operation room; Medical record; Writing quality; Quality control

护理病案不但要记载患者在住院阶段护理行为的原始信息，而且还经常被作为综合评估各院实际护理能力和质量状况的依据[1]。伴随着患者愈加注重自身防护、以及法制意识的增强、加之护理手段的持续改进与疾病防控体系的持续完善，使得对病案质量亦有了更严的标准[2]。因手术科的各项护理业务相对较为繁重，护理管理人员平日要负责护理管理与完成查房，以致书写病案的时间显得较为紧张，从而使该科的护理病案质量受到影响，与其它类的科室相比存在较大差距，成为病案相关问题的“多发区”[3]。

1  研究对象

该研究选出2018年2—4月入院病例总数超过70例的各手术科室，包括口腔科、以及骨科，还包括肛肠科、泌尿科与普外科、以及儿科;共选取病案631份，然后，对上述选出的各科室显现的护理病案相关失误做分析，并统计病案书写的缺陷率。

2  对收集的病案缺陷状况分析

对该院病案缺陷状况按其内容进行文书分类，然后，根据所划入的类别来做出统计。结果发现，在手术科中存在的病案缺陷现象主要反映在下列有关资料上，其中，既包括術前的探讨与归纳以及术中记录与普通病史记录、也包括医嘱签字与术中安全评价表等等。术中记录缺陷占到的比重最高，达到39.6%，以下依次为病案首页填写失误占到19.7%、术后病史记录书写失误占到13.5%、术前的探讨与归纳书写失误占到9.3%、以及化验单标记失误占到7.2%、安全评价书写失误占到6.9%、其他病案类的文书填写失误占到3.7%。

3  促进手术病案质量改进的改进管理路径

3.1  加强病案缺陷信息的反馈

对手术室来讲，考虑其业务的实际状况，可在每日的晨间例会中对病案书写的缺陷做全面反馈。在晨间例会中，科内主要领导都要到场，是较好的缺陷反馈时机;科室领导在知晓目前现今病案书写上存在的失误现象后，可对相关护理给予指正，而且护士长也可对护理病案书写上产生的疑惑发问。在现实中，有不少的护士长都在病案书写上产生过疑惑，可是因平时忙于实施手术，较少有时间与科内相关人员进行交谈，从而使很多疑惑没有得到及时解答[4]。所以，科室的护士长必须要参与每日的晨间例会，这样，就利于和相关书写人员做有效的交谈，并解答其存在的疑惑，使缺陷反馈变得更为及时、顺畅[5]。另外要重视反馈媒介的建立，随着信息技术的发展，科室基本都建立了互联网信息群，可以结合科室的实际情况，对发现的问题进行拍照，将照片发送到科室的信息群中作为典型问题并配以解释说明，可以使护士直观了解病案书写的问题，从而获得良好的护理效果。

3.2  注重对本院手术室护士开展培训

目前，院内护士的素质不一，有护士本身缺乏自律性，业务能力亦相对较差，在实际操作中，科室领导如果不注重对病案书写情况及时查验与指正，则往往会出现某些病案书写缺陷[6]。所以，手术科的护士长应针对该科室在病案书写上具有的缺陷组织相关护士进行专门培训;并且对该科室目前出现的病案缺陷现象做细致的统计，找出其中的原因，以及选择适合的预防措施，从而使科室避免出現病案缺陷，改进书写质量。

3.3  制订奖罚条例，将护士的奖金与病案缺陷挂钩

制定适宜的奖惩机制，可提高科室对病案书写质量管理的重视程度，建立病案书写的良好导向，有效约束护士随意书写病案的行为[7-8]。医院的考核指标体系中将病案书写质量与护士职称晋升挂钩，每年定期组织优秀病案评比，对获奖的护士在晋升职称的时候予以加分，根据奖项等级不同，加分不同，给于更高的待遇。同时，对于出现乙级病案和丙级病案的责任护士在奖金、职称晋升等方面进行处罚，对于所在科室取消年终评优资格，要进行全院通报。有的手术室内制订了相关的奖罚条例，将护士的奖金与病案缺陷相关联，对于病案出现缺陷的相应护士，要根据其缺陷数量来扣减奖金，并将扣减的这部分金额积累起来，月末奖励给本月病案书写没有缺陷的护士。该措施自真正实行以后，一定能够获得非常理想的护理效果[9-10]。

4  小结

综上所述，病案书写质量是建立在严密监管与及时查验的基础上。对手术科室来讲，其相关领导应在考虑本科室的业务特点之后，对科室监管选择有效策略，制订符合实际的奖罚条例，并加强病案书写缺陷的反馈、以及注重开展培训，只有如此，才能切实改进该科室目前的护理病案质量，彻底消除书写缺陷。

[参考文献]

[1]  洪梅，曾凡，孙丽华，等.病案质量管理制度的改进及效果[J].中国病案，2015，22（8）：223-224.

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[6]  HO-SJ，Chan-l，Kidwell -ktjr.The implementation of business process reengineering in American and Candian hospital[J].Health Care Management Review，2016，30（9）：332-333.

[7]  史晓燕，李睿.手术科室住院医师岗前培训的实践与探索[J].继续医学教育，2016，18（3）：259-260.

[8]  路阳，王杉，芦宁.病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J].中国病案，2015，8（10）：194-195.

[9]  Evans Ⅲ，J.H，Hwang，Y.Cost Reduction and Process Reengineering in Hospitals[J].Journal of Cost Management，2016，24（8）：307-308.

[10]  陈爱娟，卓安山.加强病案规范管理 提高病案内涵质量[J].中国病案，2015，15（11）：260-261.

（收稿日期：2018-10-08）