脉搏灌注变异指数联合被动抬腿试验评估脓毒症感染性休克儿童容量反应的研究

(雅安市人民医院 1.急诊重症儿科,2.儿科,3.心内科,四川 雅安625000)

脓毒症感染性休克是儿科常见危急重症，儿童有效循环量显著减少，导致各组织、器官血流灌注不足[1]。及时有效的液体复苏是挽救儿童生命和改善预后的重要措施之一，然而容量过多会引起儿童肺水肿，影响气体交换和氧合作用，会进一步加重病情，甚至导致死亡[2-3]。如何快速判断儿童对液体复苏治疗的反应，并对容量过多还是不足做出准确判断，是液体复苏治疗的关键。既往临床多以心率(heart rate，HR)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)等指标判断容量反应，但是由于受到胸腔压力、心室顺应性 心脏瓣膜功能等因素的影响，所以判断效果并不理想[4-5]。脉搏灌注变异指数(pleth variability index，PVI)和被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)近年来被用于判断液体复苏治疗患者的容量反应[6-7]。本文以本院收治的脓毒症感染性休克儿童为研究对象，探讨PVI联合PLR判断儿童容量反应的准确性，从而更好的指导临床工作。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年5月雅安市人民医院儿科收治的68例脓毒症感染性休克儿童为研究对象。纳入标准：(1)符合《内科学》有关脓毒症感染性休克诊断标准；(2)机械通气治疗儿童；(3)至少存在1个组织、器官血流灌注不足的表现：①平均动脉压力(mean arterial pressure，MAP)低于正常同龄儿童20%或以上；②HR高于正常同龄儿童20%或以上；③连续2 h尿量低于0.5 mL/kg·h；④血乳酸水平高于正常同龄儿童1.5倍或以上。 排除标准：(1)存在心力衰竭、心源性休克或补液试验禁忌证儿童；(2)存在股动脉置管、中心静脉置管或抬腿试验禁忌证儿童；(3)存在腹腔内高压儿童；(4)存在瓣膜性心脏病和或肺动脉高压儿童。 68例脓毒症感染性休克儿童。男32例，女36例；年龄1～6岁，平均年龄(3.24±1.76)岁。68例儿童共进行了113次PLR试验，其中对容量治疗有反应的52例次(46.5%)，归为有反应组；对容量治疗无反应的61例次(53.5%)，归为无反应组。有反应组男13例，女20例；年龄1～6岁，平均年龄(3.31±1.70)岁；无反应组男19例，女16例；年龄1～6岁，平均年龄(3.21±1.81)岁。两组儿童的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

经颈内静脉留置双腔深静脉导管，经股动脉留置PICCO导管，监测CVP、心指数(cardiac index，CI)、心输出量(cardiac output，CO)、每搏量变异度(stroke volume variability，SVV)。连接PVI监测仪，将脉搏氧探头连接食指，监测PVI。PLR试验具体操作如下：升高病床使儿童呈45°半卧位并维持2 min，记录血流动力学参数；放平病床，取仰卧位，双腿抬高呈45°并维持2 min，记录血流动力学参数。PLR试验期间血管活性药物、镇静剂等药物使用剂量不变，呼吸机参数不变。将试验前后CI增加值百分比(ΔCI)≥15%的儿童归为对容量治疗有反应组，将ΔCI<15%的儿童归为对容量治疗无反应组。ΔCI=(PLR后CI值-PLR前CI值)/ PLR前CI值×100%。对于同一儿童进行重复PLR试验至少间隔24 h。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组儿童PLR试验前后血流动力学比较

两组PLR试验前HR、MAP、CO、CI和CVP比较差异无统计学意义(P>0.05)，但有反应组SVV、PVI高于无反应组(P<0.05)。有反应组PLR试验后CO、CI升高(P<0.05)，SVV、PVI降低(P<0.05)，而HR、MAP和CVP无明显改变(P>0.05)。无反应组PLR试验前后各指标均无明显改变(P>0.05)。见表1。

表1 两组儿童PLR试验前后血流动力学比较

PLR：被动抬腿试验；HR：心率；CVP：中心静脉压；MAP：平均动脉压；CO：心输出量；CI：心指数；SVV：每搏量变异度；PVI：脉搏灌注变异指数.t1,P1：表示有反应组PLR试验前后比较；t2,P2：表示无反应组PLR试验前后比较；t3,P3：表示两组PLR试验前比较；t4,P4：表示两组PLR试验后比较

2.2 PLR试验前血流动力学指标与ΔCI的相关性

Pearson分析显示，PLR试验前，SVV和PVI与ΔCI呈正相关(r=0.887，0.901，P<0.05)，而HR、CVP、MAP和CO与ΔCI无相关性(P>0.05)。见表3。

表2 PLR试验前血流动力学指标与ΔCI的相关性分析

PLR:被动抬腿试验；HR:心率；CVP: 中心静脉压；MAP:平均动脉压；CO:心输出量；SVV:每搏量变异度；PVI: 脉搏灌注变异指数

2.3 ROC曲线分析PVI、SVV判断容量反应的价值

cut off值取14.69时，PVI预测容量反应的AUC为0.923，灵敏度和特异度分别为90.4%、85.1%。cut off值取12.58时，SVV预测容量反应的AUC为0.955，灵敏度和特异度分别为88.9%、87.4%。SVV和PVI预测容量反应的准确性高，见表3。

表3 ROC曲线分析PVI、SVV判断容量反应的价值

SVV:每搏量变异度；PVI: 脉搏灌注变异指数；AUC:曲线下面积；cut off: 最佳截断值

3 讨 论

据Frank-Starling定律可知，当处于心功能曲线左侧升支时，补液能够提高CO，改善灌注，即为容量反应阳性；当处于心功能曲线平坦部位时，或合并心功能不全时，盲目过度地补液只会进一步加重心脏负荷[8-9]。所以快速判断儿童对液体复苏治疗的反应，并对容量过多还是不足做出准确判断，具有重要的临床意义。既往临床多采用HR、CVP等指标判断容量反应，准确性较差。随着血流动力学监测技术的不断进步，类似SVV等动态功能性指标被用于容量反应的判断，然而该类监测手段往往都是有创监测，且操作复杂，限制了其临床应用。近年来PVI监测仪被广泛用于血流动力学监测，PVI不仅是一种无创监测技术，而且能够实现床旁连续监测。PVI反映了脉搏灌注指数在呼吸周期中的动态变化，能够有效预测围手术期患者或通气治疗患者的容量状态。

本研究采用PLR试验代替容量负荷试验评估患者对液体复苏治疗的容量反应。双腿被动抬高45°，让大约150～200 mL的血液快速从下肢静脉回流至右心房。当双腿平放时，血液又流至下肢静脉。双腿抬高血液回流会增加心脏前负荷，如果此时处于心功能曲线左侧升支时，心脏仍有储备能力，则PLR后CO、CI等指标随之增加；如果此时处于心功能曲线平坦部位时或合并心功能不全时，则PLR后CO、CI等指标不会发生明显改变[10-11]。与传统的容量负荷试验比较，PLR试验通过自身回流血液即可完成补液试验，不需要外源性补液，增加的心脏前负荷可完全逆转，安全性高，而且具有简单易行、可重复操作等优势[12-13]。

本文结果显示，113次PLR试验中对容量治疗有反应的52例次(46.5%)，对容量治疗无反应的61例次(53.5%)。本研究中对容量治疗有反应的比例(46.5%)略低于Durairaj等[14](50%)以及武宇辉等[15](58.1%)学者的报道，究其原因可能与纳入病例的自身条件以及病情严重程度有关。但由此可看出一半左右的患者对容量治疗是没有反应的，此时不可盲目继续补液，否则不仅无法获益，反而加重病情。进一步的研究发现，有反应和无反应组PLR试验前基础的HR、MAP和CVP比较差异无统计学意义，且两组在PLR试验前后这些指标未发生明显改变，相关分析显示HR、MAP和CVP与ΔCI无相关性。这些结果表明HR、MAP和CVP这些静态指标是无法准确反映患者对液体复苏治疗的容量反应性。

SVV、PVI等动态功能性指标近年来多被用于容量反应的判断。本文结果显示，有反应组SVV、PVI明显高于无反应组，有反应组PLR试验后SVV、PVI明显降低，且相关分析显示SVV、PVI与ΔCI呈正相关。ROC曲线分析显示：cut off值取12.58时，SVV预测容量反应的AUC为0.955，灵敏度和特异度分别为88.9%、87.4%，表明SVV能够很好地判断患者对液体复苏治疗的容量反应。然而SVV属于有创监测，且操作复杂，一定程度上限制了其临床应用。PVI目前已被广泛用于血流动力学的监测，本研究中ROC曲线分析显示：cut off值取14.69时，PVI预测容量反应的AUC为0.923，灵敏度和特异度分别为90.4%、85.1%，表明PVI判断容量反应的效果与SVV类似。

综上所述，PLR联合PVI和SVV均能够有效地评估脓毒症感染性休克儿童对液体复苏治疗的容量反应，而PVI作为一种无创、可连续监测的指标，有很好的应用前景。本研究尚存以下不足：首先纳入的病例较少，来源单一；此外PLR试验期间血管活性药物、镇静剂以及呼吸机的使用都有可能对PVI值产生影响。尚需在今后的临床工作中进一步实践证实。