稽留流产清宫术前米非司酮联用米索前列醇效果观察

(武汉市三医院妇产科，湖北 武汉430074)

稽留流产属于一种特殊类型的自然流产，是指胚胎或胎儿在宫腔内停止发育或已死亡，未及时将胚胎或胎儿组织排出而滞留于宫腔。若胚胎或胎儿组织在宫腔内滞留时间过长，机化的胚胎组织与子宫壁紧密粘连，会导致直接清宫手术困难，易发生子宫穿孔、子宫内膜损伤、月经失调、不孕等并发症；为降低稽留流产清宫手术的并发症，进一步探寻其最佳的治疗方法，本文采用在稽留流产清宫术前应用米非司酮联合米索前列醇，降低清宫手术操作难度，现将临床观察效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究经武汉市三医院医学伦理委员会批准，2017年7月1日到2018年6月30日收治入本院妇科的稽留流产患者，选取其中136例患者为研究对象,年龄20～40岁,平均年龄(28.5±4.2)岁,孕周8～12周,平均孕周(9.2±1.3)周,初产妇患者55例,经产妇患者81例。所有患者均经B超检查确定空孕囊无胚芽及心管搏动、人绒毛膜促腺性激素(HCG)不继续上升甚或下降、原有原始心管搏动现再次超声检查无心管搏动、胚胎停止发育或胎儿已死亡；所有患者常规行血常规及凝血机制+二聚体检查，结果无明显异常以排除凝血功能障碍；阴道分泌物检查结果正常排除生殖道感染；肝肾功能无明显异常排除口服米非司酮及米索前列醇的药物禁忌证，心电图检查提示正常心电图方可行静脉麻醉,无宫颈锥形切除的手术操作史而不影响宫颈的正常扩张。根据清宫术前采用不同药物治疗的方式将患者分为观察组(84例)和对照组(52例)，观察组术前联合米非司酮与米索前列醇片口服治疗，对照组术前单用米索前列醇片口服治疗。两组患者在年龄、孕周、孕产史等基本信息资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

观察组患者在超声引导下无痛负压吸引清宫术前联合米非司酮片与米索前列醇片口服治疗,具体方法:患者完善相关检查后，入院第1、第2天，口服米非司酮片，每天分早晚两次口服，计量分别为50 mg、25 mg，服药前、服药后均需禁食2 h；米非司酮总剂量为150 mg。入院第3天，患者清晨空腹口服米索前列醇片0.6 mg，3 h,无论妊囊组织有无排出均予行超声引导下无痛负压吸引清宫术，所有患者在服用米索前列醇片后观察并记录出血及组织排出情况，出血多于月经量或宫内妊娠组织可立即安排手术。对照组患者在超声引导下无痛负压吸引清宫术前仅采用米索前列醇片口服治疗，具体方法：入院第1天，完善相关检查，未行米非司酮片口服，入院第2天与观察组入院第3天相同的治疗。清宫手术操作及超声引导分别由妇科计划生育手术室妇科医生及超声科医生完成。清宫术后第2天准予出院，一周后来院复查B超了解宫内有无组织残留，电话随访阴道出血时间及下次月经来潮时间。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者在手术过程中的相关指标：宫颈充分软化扩张有效率、麻醉时间、手术操作时间、宫腔负压吸引压力及术中出血量。记录两组患者术后恢复的相关指标：术后阴道出血时间、下次月经来潮时间、宫内组织残留发生率。

1.4 判定标准

1.4.1 宫颈充分软化扩张判定标准 宫颈充分软化扩张：宫颈充分软化、扩张，无需扩宫器，宫腔吸引头无任何阻力直接通过宫颈内口行清宫术；宫颈未充分软化扩张：宫口软化或稍软化，未充分扩张，7号扩宫器感阻力通过或无法通过宫颈内口，需扩宫器分次扩张宫颈达7号后行清宫术[1]。

1.4.2 清宫术难易程度判断标准 清宫手术操作过程中，超声引导下实施吸引第一圈，将吸引压力大小控制在≤300 mmHg；超声引导下实施吸引第二圈，吸引压力大小控制在≤300 mmHg，当感觉患者的宫腔有明显粗糙感，且超声检查无组织残留，停止吸引；当超声指导下局部有残留组织，则局部实施吸引，将吸引压力大小控制在≤400 mmHg，残留组织清除后即停止吸引；整个宫腔吸引术操作时间控制为≤75 s，此为清宫术操作容易；若超声引导下吸引压力大小控制在≤400 mmHg实施吸引2～3圈，整个宫腔吸引术操作时间等于75 s时，宫腔粗糙感不明显，且超声检查局部组织仍有残留，则继续实施吸引，吸引压力及吸引时间不受限，此为清宫术操作困难[2]。

1.5 统计学处理

计量数据用均数±标准差表示，采用t检验；计数数据用率(%)表示，采用χ2检验，应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术过程中各项临床指标比较

观察组宫颈充分软化扩张有效率100.0%，对照组宫颈充分软化扩张有效率76.9%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术中麻醉时间、出血量、宫腔负压吸引压力及宫腔负压吸引操作时间，观察组均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中各项临床指标比较

2.2 两组患者术后各项临床指标比较

观察组术后阴道出血持续时间、月经复潮时间均短于对照组 (P<0.05)；观察组宫内组织残留发生率低于对照组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后随访临床指标比较

3 讨 论

稽留流产患者多有先兆流产症状，有些症状不明显或症状自行缓解，孕妇可能无法察觉，妊娠到达一定月份就医时才发现系稽留流产；有些出现明显先兆流产症状，孕妇有强烈保胎意愿，给予孕酮保胎治疗，再次或多次证实胚胎停育才考虑终止妊娠。死亡胎儿或停止发育的胚胎组织在子宫内滞留时间过长通常会造成机化，机化的组织紧密粘连在子宫壁上，且部分患者诊断稽留流产前行孕酮保胎治疗降低了子宫肌组织的兴奋性及对前列腺素的敏感性，抑制子宫收缩，临床处理比较困难，进一步增加手术清除的难度，甚至需二次或多次清宫，加重子宫内膜损伤[3]。研究表明，清宫手术过程中，宫腔负压吸引压力过高、负压吸引时间过长等，均会对患者的子宫内膜带来不同程度损伤，引起阴道出血时间增加、下次月经来潮时间延长，甚至子宫性闭经、不孕。若控制宫腔负压吸引压力大小为≤400 mmHg，控制整个宫腔吸引术操作时间为≤75 s能有效降低手术操作对子宫内膜的损伤，避免子宫穿孔，同时也能够减少麻醉时间，降低麻醉药物及麻醉过程中的风险[4]。为改善稽留流产清宫术的治疗效果，降低手术操作的难度，减低术中负压吸引压力，减少术中出血、子宫穿孔、子宫内膜过度损伤、宫腔粘连、子宫性闭经、不孕等并发症，临床多在清宫术前使用药物辅助治疗,使宫腔机化组织易与子宫壁剥离，软化宫颈、提高子宫肌组织对前列腺素的敏感性，加强子宫平滑肌收缩，促进宫腔内滞留物清除[5]。

米索前列醇系兴奋子宫肌类型的前列腺素类衍生物,可促进子宫收缩,减少子宫颈局部胶原纤维组织的合成。米非司酮与孕激素受体结合能有效阻断孕酮活性，引起妊娠滋养叶细胞及蜕膜组织因缺血发生变性、坏死，易于与子宫壁分离、脱落；引起子宫平滑肌易激惹、兴奋，减少前列腺素降解；促进子宫颈胶原纤维分解、软化、扩张[5-7]。米非司酮与米索前列醇联合应用具有多方面协同作用，如机化妊娠组织缺血与坏死易于与子宫壁剥离，降低子宫颈胶原纤维促进子宫颈充分软化和扩张，提高子宫肌对内源性及外源性前列腺素的敏感性，增加内源性前列腺素及外源性前列腺素，进一步增强子宫平滑肌收缩，使机化组织经宫颈口排出宫腔直至体外[6-7]。本文对比了136例稽留流产患者超声引导下无痛清宫术前米非司酮联合米索前列醇片口服治疗及单用米索前列醇片口服治疗，观察术前两种不同治疗方法对无痛清宫手术操作难易程度与术后阴道出血、月经恢复时间产生的影响，证实手术麻醉时间、术中出血量、宫腔负压吸引压力及手术操作时间观察组患者均低于对照组，术后阴道出血持续时间，下次月经来潮时间观察组患者均短于对照组，表明稽留流产患者行超声引导下无痛清宫手术前联合应用米非司酮及米所前列醇的效果优于单用米索前列醇。本文观察组所有患者均未发生宫内组织残留，对照组中仅1例患者发生宫内组织残留，且继续行米非司酮口服治疗后再次复查无明显组织残留，未进行二次清宫。

稽留流产患者超声引导下无痛清宫术前应用米非司酮联合米索前列醇治疗,能有效降低术中宫腔负压吸引压力，缩短手术操作时间，降低清宫术手术操作难度，对患者损伤小，并发症少，值得临床推广应用。