医保总额预付制对大型公立医院服务质量的影响

韩琳红 邢继平 耿立群

【摘 要】目的：探讨医保总额预付制对大型公立医院服务质量的影响。方法：收集2017年到2018年北京市平谷区中医医院2个连续年度的医保与绩效报表数据，记录医疗与服务质量情况。结果：2017年到2018年，北京市平谷区中医医院门急诊人次、出院人数、住院患者手术例数不断增长，门急诊医疗费用、住院医疗费用、医疗总费用都增幅比较大;医保门急诊费用、住院费用与总费用都呈上升趋势，但是占比总费用无显著上升。结论：医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，医保总额预付制的实施给医院带来了一些积极的影响，也存在一定的消极影响。

【关键词】医疗保险;总额预付制;大型公立医院;服务质量

Abstract：Objective To explore the impact of the total medical insurance prepayment system on the service quality of large public hospitals.Methods： From 2017 to 2018 years， the data on medical insurance and performance reports were collected， recorded the medical and service quality.Results： From 2017 to 2018， the number of emergency visits， the number of discharged patients， and the number of hospitalized patients in Beijing pinggu hospital of TCM were increased continuously.The emergency medical expenses， hospitalization expenses， and total medical expenses were increased significantly.And the medical insurance， emergency costs， and hospitalization expenses were showed significant increased in total expenses， but there were no significant increasedin the total cost.Conclusion： The medical insurance system is an important part of China's social security system.The implementation of the total medical insurance prepayment system has brought some positive impacts to the hospital， and it also has certain negative impacts in order to adapt to the in-depth development of national medical reform.

Key words： Medical insurance; total prepayment system; large public hospitals; quality of service

【中圖分类号】R327【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）11--01

随着我国经济的快速发展与人均收入的增加，医疗保险参保率大幅提高，在改善人民医疗体验的同时，也使得我国医疗保险基金支出存在超出筹集速度的倾向[1]。为此医保改革的方向不仅要保持医疗保险基金收支平衡，也要利用经济杠杆预防不合规诊断行为或提供过渡医疗服务行为，保证居民医疗费用的合理支付，控制医疗费用的不合理增长，从而保证医疗保险制度的可持续性发展[2]。医保总额预付制是由医保管理部门确定某一卫生机构一定时期内医疗保险支出的总额预算，实行结余留用，超支分担的结算方式[3]。从发展进程上分析，2011年起人力资源和社会保障部鼓励地方探索总额预付的支付方式，后面又提出在全国范围内推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。其应用目的是通过采用医院风险分担机制，激励医疗机构提高医疗服务效率、控制医疗服务成本，抑制供方诱导需求，探索医保支付的收支平衡，但是在实际应用中也存在一定的不足与缺陷[4-5]。总额预付是一把双刃剑，在有效控制医疗费用的同时，也引发了医院的反弹。本文具体探讨了医保总额预付制对北京市平谷区中医医院服务质量的影响，希望为完善北京市平谷区中医医院的总额预付制具有借鉴意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年到2018年北京市平谷区中医医院2个连续年度的医保与绩效报表数据，主要研究指标包括医疗费用、医疗工作量、医疗服务效率等。

1.2 调查方法 利用Excel 2017软件录入报表信息，建立数据库;利用SPSS 22.00软件进行数据分析。

2 结果

2.1 总体医疗业务量情况 2017年以来，北京市平谷区中医医院门急诊人次、出院人数、住院患者手术例数不断增长，其中门急诊人次每年同比增幅为11.3%和13.2%，出院人数同比增幅为13.2%、15.5%，住院患者手术例数同比增幅为13.2%、11.1%。

2.2 总体医疗费用情况 2017年以来，北京市平谷区中医医院门急诊医疗费用、住院医疗费用、医疗总费用都增幅比较大，医疗总费用同比增长分别为12.5%、13.2%，住院医疗费用同比增长分别为11.9%、13.8%，门急诊医疗费用同比增长分别为11.7%、12.3%。

2.3 医保医疗费用情况 2017年到2018年，医保门急诊费用同比增幅分别为11.0%、13.8%;医保住院费用同比增幅分别为9.4%、14.2%，医保总费用、同比增幅与占总费用比见表1。

3 讨论

医疗保险付费方式是指医院为患者提供医疗服务后，医保管理部门作为第三方付费者，代表参保患者向医院支付所发生的费用的方式。当前医疗保险付费方式有按服务项目付费、按病种付费、定额付费、总额预付、按疾病诊断分组付费等。其中医疗保险付费总额预付制具有结算方便、控费效果显著、管理效率高等优点[6]。其具体应用特点包括以下几个方面：（1）医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下年度得到的医保预算总额。（2）如果该支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院;如果超支，超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。（3）按照项目计算每个患者的医疗费用，并且按照这个计费方式和标准与患者计算医疗费用，也依然按照这个方法计算医院发生的医保医药费用。（4）各定点医疗机构获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定的增长率计算确定。（5）按照“以收定支”的原则，确定本年度医保基金支付总规模。这种付费方式既不像传统的“按项目付费”制度那样严重缺乏控费激励，同时又不像标准的总额预付制那样，各定点医疗机构的最优选择是超支，赋予了医疗机构过强的控费激励，引致明显的推诿和筛选患者现象，这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。

但是在实际应用中可损害医务工作者积极性，医院也容易推诿重症患者，选择轻症者。不过北京市平谷区中医医院在近几年医保医疗业务量增长说明总额预付制的实施没有影响到医保业务量的增长，但是对医疗服务质量的影响还需要继续探讨。医保管理机构对医保基金进行总额控制的总体方向是对的，毕竟按照“以收定支”原则征缴的医保基金有限，无法满足医疗机构报销全部医疗费用的要求。但没有奖惩有序的机制制约，没有进行科学合理的计算与测定，总量控制就会“降级”为管理部门弊端毕露、简单粗疏的“一刀切”。

本研究显示在保持其他条件一致的情况下，医保总额预付制的实施确实能够减少不合理支出，也能够在一定程度上有助于降低患者的医疗开支。降低平均住院日，从而达到控制医疗均次费用、提高经营效益的目的[7-8]。同时从调查结果显示，北京市平谷区中医医院的人均费用保持稳定且低于全市平均水平，费用控制意识显著增强。住院医疗费用高速上涨态势得到有效控制。总额预付的支付制度促使医院调整医院运行模式，由外延式扩张向内涵发展，从成本核算和绩效管理改革、诊疗规范体系和疾病分类体系管理、医疗质量控制和监督机制建设等方面不断完善内部管理，提高市场竞争力[9-10]。不过医保预算总额费用有待进一步控制，特别是由于医疗卫生资源的有限性以及医保基金总额标准的限制，患者对医疗服务的满意度降低，医生无法满足所有患者的所有要求，导致医患关系紧张，存在一定的隐患[11]。并且由于医保基金的有限性，医院需要承担超过总额预付标准以上的部分费用[12]。为此医保管理部门要制定更为合理的总额预算核定方法，科学制定年度预算，避免医疗服务供给的不合理增长，保证医疗机构和患者的利益[13]。医院也可根据实际情况调整费用结构，发挥“日间手术”、推进临床路径的管理;合理利用各级医疗资源;加强医保政策的培训，加快信息化步伐，完善医院信息系统建设，保障医院的正常运行。当前人力资源和社会保障部已经要求各地医保管理机构必须在今年内全部上线智能审核系统，医保部门通过智能系统走进医生工作站，通过与医院医疗数据的对接来实现按病种付费。并且控费并不是降费，而是减少不必要的支出，目的是激励医疗机构主动抑制过度医疗和合理控制成本。如果医院的费用没有超过预算，社保部门按预算会将节余部分作为奖励进行支付。

总之，医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，医保总额预付制的实施给医院带来了一些积极的影响，也存在一定的消极影响，但是需要积极改革，以适应国家医疗改革的发展。

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