动脉瘤夹闭术后行持续腰大池外引流58例继发分流依赖性脑积水发生因素分析

周焱峰，高广忠，蒋霖

作者单位：泰州市人民医院神经外科，江苏 泰州 225300

颅内动脉瘤破裂会引起蛛网膜下腔出血甚至血肿破入脑室，部分会引起早期脑脊液(CSF)循环障碍或者由于血性脑脊液刺激脑膜发生黏连导致蛛网膜绒毛和基底池对脑脊液的重吸收功能破坏，从而引起慢性脑积水的并发症，其发生率为6%～67%，而其中由于脑脊液循环的永久堵塞或重吸收功能的永久破坏，需进行永久性脑脊液分流，被称为分流依赖性脑积水[1-2]。目前国内外学者认为蛛网膜下腔出血后进行持续腰大池外引流能有效减少脑积水的发生[3-7]，但缺乏相应的理论依据，处于研究起始阶段。笔者在临床工作中发现动脉瘤破裂后在围手术期行持续腰大池外引流病人仍有分流依赖性脑积水的发生，对58例动脉瘤行夹闭术后行持续腰大池外引流病人进行回顾性研究，探讨继发分流依赖性脑积水相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月至2016年1月就诊于泰州市人民医院的动脉瘤夹闭术后行持续腰大池外引流病人。入选标准[8-9]：①动脉血管造影(CTA)或数字减影全脑血管造影(DSA)确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；②Hunt-HessⅠ～Ⅲ级；③发病后72 h内进行开颅手术夹闭动脉瘤。排除标准[10]：①Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级；②术后未行腰大池外引流；③介入治疗病人；④围手术期发生急性梗阻性脑积水；⑤既往合并颅内肿瘤、出血、炎症等其它颅内疾病；⑥严重肝肾功能异常、凝血障碍、自身免疫力异常；⑦术后死亡、再出血或其它各种原因造成失访。共入选58例病人，其中男27例，女31例；年龄范围为45～70岁，年龄(52.90±1.12)岁；入院时Hunt-Hess 分级Ⅰ级15例，Ⅱ级20例，Ⅲ级23例。病人自愿参与研究，并签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗方法所有病人在动脉瘤夹闭术后3 d内进行持续腰大池外引流治疗。病人取侧卧位，头靠胸部，双下肢屈曲，消毒，2%利多卡因局麻成功后，取L3-4或L4-5椎间隙为穿刺点，穿刺针进入蛛网膜下腔后有CSF流出后，置入腰大池引流管8～15 cm，外接专用装置，固定。调节引流袋高度来控制每日CSF引流量多少，大致保持CSF引流总量在100～300 mL/d。定期留取CSF标本。症状明显好转或CSF红细胞明显减少后，引流管一般于引流置管后7～14 d拔除。

1.3 临床观察指标观察并分析性别、年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤部位、脑脊液引流量、是否合并脑室出血对分流依赖性脑积水发生率的影响。

分流依赖性脑积水诊断标准：①临床症状，动脉瘤术后1周以上再次出现如记忆障碍、认知障碍等高颅压征以及尿失禁；②CT提示脑积水；③行持续腰大池外引流术后，上述症状和影像均缓解；④拔除腰大池外引流后，脑积水复发，需实施永久性脑脊液分流术。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 19.0分析。计数资料的比较和单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二分类logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分流依赖性脑积水发生情况在58例动脉瘤行夹闭术后行持续腰大池外引流病人中10例发生分流依赖性脑积水，总发生率为17.2%。

2.2 分流依赖性脑积水单因素分析结果表1结果表明，性别、年龄对于分流依赖性脑积水发生率的差异无统计学意义(P>0.05)；而Hunt-Hess分级、动脉瘤部位、脑脊液引流量、是否合并脑室出血对后期分流依赖性脑积水发生率的差异有统计学意义(P<0.05)；其中每日的脑脊液引流量在150～<250 mL组病人的分流依赖性脑积水发生率比另外两组明显降低 (P<0.05)。

表1 58例动脉瘤行夹闭术后行持续腰大池外引流病人继发分流依赖性脑积水单因素分析/例(%)

2.3 分流依赖性脑积水多因素分析结果将单因素分析中存在统计学差异的影响因素：Hunt-Hess分级、动脉瘤部位、是否合并脑室出血纳入放Logistic回归方程进行多因素分析，结果如表2所示。结果表明Hunt-Hess分级、是否合并脑室出血是影响分流依赖性脑积水发生的独立危险因素(P<0.05)，而动脉瘤部位则被进一步排除(P>0.05)。

表2 58例动脉瘤行夹闭术后行持续腰大池外引流病人继发分流依赖性脑积水多因素分析

3 讨论

分流依赖性脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血常见的并发症，与急性脑积水不同点在于，分流依赖性脑积水是脑脊液循环障碍或者由于血性脑脊液刺激脑膜发生黏连，蛛网膜绒毛和基底池对CSF的重吸收功能受到破坏，最终导致脑脊液循环永久堵塞或重吸收功能永久破坏。许多学者研究显示持续腰大池外引流可降低aSAH后分流依赖性脑积水发生率[3,11-13]，普遍认同术后早期行持续腰大池外引流术有利于减少异常脑脊液循环或吸收[14-15]。笔者发现，即使动脉瘤术后早期行持续腰大池外引流，仍有分流依赖性脑积水的发生，发生率17.2%。脑脊液平均每日引流量分为100～<150 mL、150～<250 mL和>250 mL三组，脑积水率分别是29.4%、3.3%、36.4%，引流量150～<250 mL组脑积水发生率明显低于其它两组(P<0.05)。笔者分析，当脑脊液平均每日引流量小于150 mL可导致CSF澄清时间延长，加重蛛网膜颗粒吸收负荷，从而增加脑积水的发生率；而引流过多脑脊液很容易诱发脑积水，同时也会增加脑血管痉挛和脑梗塞的风险，还有可能脑脊液引流过多过快可能会打破脑脊液的负反馈调节抑制机理，引起过多的脑脊液持续分泌[16]。

本研究中Hunt-Hess 分级Ⅰ级15例，Ⅱ 级20例，Ⅲ级 23 例，发生分流依赖性脑积水分别为1例(4.3%)、3例(14.3%)和6例(42.9%)。趋势检验分析显示Hunt-Hess分级越高病人，发生分流依赖性脑积水发生率越高(P<0.05)。而伴脑室出血的病人分流依赖性脑积水发生率也明显高于不伴有脑室出血病人，在本研究中15例发现SAH病人7例(46.66%)最终发展为分流依赖性脑积水，这符合脑室血块会增加CSF粘稠度，并诱发产生蛛网膜黏连，最终破坏绒毛和基底池对脑脊液的重吸收的这一理论[17]。

综上所述，破裂的动脉瘤行开颅夹闭术后早期给予持续腰大池外引流治疗，并控制适当的引流量，能降低其手术后分流依赖性脑积水的发生率，同时还发现分流依赖性脑积水的发生率与合并脑室内出血以及Hunt-Hess分级呈正相关，而与动脉瘤部位无关。本研究存在样本量偏小，病例入选偏倚等不足之处，有待进一步进行多中心、大样本的深入研究。